細(xì)菌性痢疾(市疾控培訓(xùn))課件

細(xì)菌性痢疾（BacillaryDysentery）襄陽市疾病預(yù)防控制中心張曉華2012年9月細(xì)菌性痢疾（BacillaryDysentery）病例摘要男性，52歲，湖北人，農(nóng)民。持續(xù)性腹痛、腹瀉、粘液膿血便伴發(fā)熱5天。患者因持續(xù)性腹痛伴腹瀉5天于9月20入院。9月15日中午進(jìn)食家人集市購買的生冷食物，下午16：00出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，臍周明顯，并有惡心、嘔吐4次，嘔吐物為食物殘?jiān)?。?2：00開始出現(xiàn)腹瀉，為稀便，次日起發(fā)熱，腹瀉5～6次，有粘液及少量膿血，以“急性腸炎”予抗炎治療無效，入我院。既往體健，個(gè)人、家族無特殊史。查體：T36.6℃，P80次/min，R18次/min，Bp120/80mmHg。一般情況差，神志清，皮膚鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)不大，輕度貧血貌，兩肺未聞及干濕羅音，心律齊。腹部飽滿，未見腸型，左下腹壓痛陽性，肝脾肋下未及，腹部叩診鼓音，腹水征陰性，腸鳴音弱，雙下肢無水腫，四肢腱反射低。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb132g/L，WBC12.4×109/L，N0.81，L0.18，M0.01，P140×109/L。尿常規(guī)正常。大便常規(guī)：WBC，RBC滿視野，巨噬細(xì)胞1～2個(gè)/高倍視野，血K3.3mmol/L，Na128mmol/L，cl106mmol/L。病例摘要男性，52歲，湖北人，農(nóng)民。持續(xù)性腹痛、腹瀉、粘液膿病例特點(diǎn)①秋季，老年，男性，不潔飲食史；②發(fā)熱、持續(xù)性腹痛、嘔吐、粘液膿血便，腹脹、腸鳴音減弱，體檢左下腹壓痛陽性；③實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC增高12.4×109/L，N增高0.81。大便常規(guī)：WBC，RBC滿視野，巨噬細(xì)胞1～2個(gè)/高倍視野。病例特點(diǎn)①秋季，老年，男性，不潔飲食史；概述

簡(jiǎn)稱菌痢由志賀菌屬（Genus

Shigellare痢疾桿菌）引起的腸道傳染病。病理變化：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍?yōu)橹?；臨床表現(xiàn)：以畏寒發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及排粘液膿血便為特征；屬乙類傳染病。近幾十年來隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展發(fā)病率逐年降低，2011年我市6.55/10萬。概述簡(jiǎn)稱菌痢病原學(xué)志賀菌屬細(xì)菌也稱痢疾桿菌為腸桿菌科，革蘭陰性桿菌，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同，分為A、B、C、D四群，即志賀、福氏、鮑氏及宋內(nèi)痢疾桿菌，以及43個(gè)血清型（不含亞型）。國外以D群占優(yōu)勢(shì)，我國以B群為主(占62.8～77.3%），2a型為多，D群次之，近年局部地區(qū)A群↑。病原學(xué)志賀菌屬細(xì)菌也稱痢疾桿菌為腸桿菌科，革蘭陰性桿菌，無各群特點(diǎn)1)A群:又稱痢疾志賀氏菌。不發(fā)酵甘露醇。有12個(gè)血清型，其中8型又分為三個(gè)亞型B群：又稱福氏志賀氏菌發(fā)酵甘露醇。有15個(gè)血清型（含亞型及變種），X、Y變種沒有特異性抗原，僅有不同的群抗原C群：又稱鮑氏志賀氏菌。發(fā)酵甘露醇，有18個(gè)血清型，各型間無交叉反應(yīng)D群：又稱宋內(nèi)氏志賀氏菌。發(fā)酵甘露醇，并遲緩發(fā)酵乳糖，一般需要3～4天。只有一個(gè)血清型。有兩個(gè)變異相，即Ⅰ相（S型）和Ⅱ相（R型）各群特點(diǎn)1)A群:又稱痢疾志賀氏菌。不發(fā)酵甘露醇。有12個(gè)血病原學(xué)痢疾桿菌對(duì)外界環(huán)境有一定抵抗力，D群＞B群＞A群。日光照射30’、加熱至60℃10’或100℃1分鐘殺滅。對(duì)酸及一般消毒劑均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1～3周，但在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長(zhǎng)數(shù)周，在糞便中存活時(shí)間的長(zhǎng)短同氣溫、糞便中雜菌等有關(guān)。病原學(xué)痢疾桿菌對(duì)外界環(huán)境有一定抵抗力，D群＞B群＞A群。細(xì)菌性痢疾(市疾控培訓(xùn))ppt課件細(xì)菌性痢疾(市疾控培訓(xùn))ppt課件細(xì)菌性痢疾(市疾控培訓(xùn))ppt課件病原學(xué)各型志賀菌死亡裂解后→內(nèi)毒素（脂多糖）。A群、個(gè)別D群→外毒素（志賀毒素），參與致病作用。痢疾桿菌對(duì)抗藥物產(chǎn)生耐藥性，耐藥性產(chǎn)生是與染色體基因突變和R質(zhì)粒（亦稱R因子）在同屬種間、異屬種間不斷相互傳遞有關(guān)。病原學(xué)各型志賀菌死亡裂解后→內(nèi)毒素（脂多糖）。流行病學(xué)

傳染源：患者、帶菌者。傳播途徑：經(jīng)糞→口途徑傳播。也可由同性戀者的口交、肛交、吻肛等傳播途徑感染發(fā)病隨患者或帶菌者的糞便排出，→污染的手、食品、水源或生活接觸，或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播。流行病學(xué)傳染源：患者、帶菌者。流行病學(xué)易感人群：普遍易感。患后無鞏固免疫力，不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌之間無交叉免疫。

流行特征：全年散發(fā)，夏秋多見。菌痢年齡分布有學(xué)齡前兒童和青壯年兩個(gè)高峰。流行病學(xué)易感人群：普遍易感。患后無鞏固免疫力，不同菌群間以及發(fā)病機(jī)理與病理變化

發(fā)病機(jī)理

痢疾桿菌胃胃酸殺滅

未被殺滅的細(xì)菌腸道正常人腸道菌群對(duì)外來菌有拮抗作用腸粘膜表面可分泌特異性IgA阻止細(xì)菌吸附侵襲機(jī)抵抗力病原菌數(shù)量多時(shí)？發(fā)病機(jī)理與病理變化發(fā)病機(jī)理正常人腸道菌群對(duì)外來菌有拮抗作痢菌菌毛貼附、侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞基底膜固有層增殖、裂解，釋放內(nèi)毒素、外毒素局部炎癥反應(yīng)全身毒血癥大部分細(xì)菌在固有層被單核—巨噬細(xì)胞噬殺滅，少量可達(dá)腸系膜淋巴結(jié)，也很快被網(wǎng)狀皮系統(tǒng)消滅，因此痢疾桿菌菌血癥實(shí)屬少見痢菌菌毛貼附、侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞基底膜固大部分細(xì)菌在發(fā)病機(jī)理與病理變化當(dāng)固有層下小血管循環(huán)障礙水腫、滲出、上皮細(xì)胞變性、壞死淺表性潰瘍等炎性病變時(shí)刺激腸壁神經(jīng)從→腸蠕動(dòng)↑腹痛、腹瀉、里急后重、粘膿血便等。感染A群菌釋放外毒素

由于外毒素的特性，故腸粘膜細(xì)胞壞死，如水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。發(fā)病機(jī)理與病理變化當(dāng)固有層下小血管循環(huán)障礙水腫、滲出中毒型菌痢

是機(jī)體對(duì)大量病原菌毒素產(chǎn)生的異常強(qiáng)烈反應(yīng)。急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能紊亂。感染性休克、DIC、腦水腫中樞性呼吸衰竭，甚至多臟器功能衰竭（MOF）。中毒型菌痢 是機(jī)體對(duì)大量病原菌毒素產(chǎn)生的異常強(qiáng)烈反應(yīng)。慢性菌痢

1、急性期治療不及時(shí)、不徹底

2、機(jī)體抵抗力↓，尤其胃腸道的原有疾患或營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。慢性菌痢病理變化累及整個(gè)結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸與直腸為顯著。1、急性期：①腸粘膜基本病變是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。②壞死上皮細(xì)胞和滲出物脫落后形成灰白色假膜，脫落后形成粘膜潰瘍。

③腸粘膜穿孔少。病理變化累及整個(gè)結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸與直腸為顯著。病理變化

2、慢性期：

慢性期可有腸粘膜水腫與腸壁增厚、疤痕與息肉形成，少數(shù)病例可引起腸腔狹窄。

病理變化 2、慢性期：臨床表現(xiàn)

潛伏期：一般為1～3天（數(shù)小時(shí)至7天）。病前多有不潔飲食史。急性菌?。郝粤〖玻浩胀ㄐ?/p>

輕型

中毒型臨床表現(xiàn)潛伏期：普通型輕型中毒型普通型（典型）

⑴發(fā)熱中毒癥狀：急起畏寒、發(fā)熱，體溫38～39℃以上，伴頭昏、頭痛、惡心等全身中毒癥狀

⑵腸道癥狀：腹痛、腹瀉（排便10余次/數(shù)十次），里急后重，粘液膿血便。

⑶體征：左下腹壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)。病程約一周左右。 少數(shù)患者轉(zhuǎn)成慢性菌痢。普通型（典型）⑴發(fā)熱中毒癥狀：急起畏寒、發(fā)熱，體溫38輕型（非典型）

一般不發(fā)熱或有低熱。腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日不超過10次，粘液多，一般無肉眼膿血便，里急后重輕/無。病程一般為3～6日。少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。輕型（非典型）一般不發(fā)熱或有低熱。中毒型多見于2～7歲健壯兒童起病急驟，進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高。突起高熱，嚴(yán)重毒血癥狀、休克和（或）中毒性腦病為主要表現(xiàn)。腸道癥狀不明顯(注意與乙腦區(qū)別）按臨床表現(xiàn)分三型：休克型、腦型、混合型中毒型多見于2～7歲健壯兒童中毒型（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：較常見，以感染性休克為主要表現(xiàn)：

①面色蒼白，口唇或甲紫紺；上肢濕冷，

②血壓下降，脈壓差變小＜20mmHg。

③脈搏細(xì)數(shù)，心率快心音弱。

④尿少或無尿。

⑤出現(xiàn)意識(shí)障礙。中毒型（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：中毒型（2）腦型（呼吸衰竭型）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，病人于驚厥、抽搐后突然呼吸停止。此型較嚴(yán)重，病死率高。①早期劇烈頭痛、頻繁嘔吐，血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；伴嗜睡或煩躁，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)。②晚期反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射；意識(shí)障礙明顯加深，直至昏迷。中毒型（2）腦型（呼吸衰竭型）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)中毒型

（3）混合型：以上兩型同時(shí)或先后存在，最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。實(shí)質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MOF）。中毒型 （3）混合型：以上兩型同時(shí)或先后存在，慢性痢疾病情遷延不愈﹥2個(gè)月以上者；菌痢慢性化的相關(guān)因素有：⑴急性期未及時(shí)診斷和抗菌治療不徹底；⑵易致慢性的福氏志賀菌感染或耐藥菌株感染；⑶病人原有營養(yǎng)不良及免疫功能低下，腸道IgA減少；⑷病人原有慢性胃腸疾病或腸道寄生蟲病等。分為急性發(fā)作型、遷延型及隱匿型三型慢性痢疾病情遷延不愈﹥2個(gè)月以上者；慢性痢疾1、慢性遷延型：發(fā)生率約10%急性菌痢遷延不愈，常有腹痛、腹瀉，排粘液便或膿血便，亦有便秘腹瀉交替出現(xiàn)。左下腹可有壓痛，部分病人可捫及增生呈條索狀的乙狀結(jié)腸。長(zhǎng)期腹瀉者可有營養(yǎng)不良、貧血及乏力癥狀。慢性痢疾1、慢性遷延型：發(fā)生率約10%慢性痢疾2、急性發(fā)作型：此型約占5%有病史，常有誘因（著涼、勞累、進(jìn)食生冷食物等）；其主要臨床表現(xiàn)同急性典型菌痢，程度輕；腹痛、腹瀉、膿血便，發(fā)熱常不明顯。

慢性痢疾2、急性發(fā)作型：此型約占5%慢性痢疾3、慢性隱匿型：一年內(nèi)有痢疾史，無明顯癥狀，乙狀腸鏡檢查見粘膜炎癥甚至潰瘍等病變，大便培養(yǎng)可檢出志賀菌。三型中以慢性遷延型最多見，慢性隱匿型較少見。慢性痢疾3、慢性隱匿型：實(shí)驗(yàn)室檢查

㈠常規(guī)檢查：血常規(guī)：急性期白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，慢性病人可有輕度貧血。糞便檢查：急性典型菌痢糞便每次量少，常只有膿血粘液而無糞質(zhì)。鏡檢可見大量的白細(xì)胞、紅細(xì)胞和少量巨噬細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查㈠常規(guī)檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查㈡病原學(xué)檢查：大便培養(yǎng)出志賀菌有確診價(jià)值并可了解敏感藥物。為提高陽性率，宜在抗菌治療前采集新鮮糞便的膿血部分，不要混入尿液，立即送檢，并于早期多次送檢。實(shí)驗(yàn)室檢查㈡病原學(xué)檢查：治療急性菌痢的治療1.一般治療和對(duì)癥治療：臥床休息、消化道隔離易消化、高熱量、高維生素飲食退熱、止痙、口服含鹽米湯或給予口服補(bǔ)液鹽（ORS）或靜脈補(bǔ)液中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)用氫可琥珀酸鈉100mg治療急性菌痢的治療治療

2、病原治療由于耐藥菌株↑，最好應(yīng)用≥2種抗菌藥物，可酌情選用下列各種藥物：

1）喹諾酮類：組織滲透性強(qiáng)，少有耐藥產(chǎn)生。首選。療程3～5日。

2）磺胺類：連用3～5日。

3）其他：慶大霉素、黃連素、三代頭孢菌素

治療 2、病原治療由于耐藥菌株↑，最好應(yīng)用≥2種抗菌藥物，治療中毒性菌痢的治療

1.病原治療：選用有效藥物靜脈滴注，聯(lián)合用藥。兒童選用頭孢曲松、頭孢噻肟等三代頭孢菌素，成人可選用喹諾酮類。2.對(duì)癥治療：⑴降溫止驚。⑵休克型相關(guān)治療：①擴(kuò)容糾酸，②改善微循環(huán)，③保護(hù)重要臟器功能，④皮質(zhì)激素、肝素酌情使用。⑶腦型相關(guān)治療：①脫水劑，②改善微循環(huán)，③皮質(zhì)激素，④防治呼吸衰竭。

治療中毒性菌痢的治療治療慢性菌痢的治療：采用全身與局部治療相結(jié)合的治療原則。1、一般治療：⑴注意生活節(jié)律，避免勞累、著涼。⑵飲食：選用易消化吸收的食物，忌食生冷、油膩及刺激性食物，不暴飲暴食。⑶積極治療并存的慢性消化道疾病和腸道寄生蟲病。2、病原治療：⑴根據(jù)糞便培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，聯(lián)合或交替用藥2～3療程，每療程10～14天。⑵久治不愈者可作保留灌腸治療，可選用5%～10%大蒜液，0.5%～1%阿米卡星溶液，1%新霉素等，灌腸液200ml，加潑尼松20mg，0.25%普魯卡因10ml，每晚一次，10～14天一療程3、對(duì)癥治療：腸功能紊亂用鎮(zhèn)靜或解痙藥物，如異丙嗪、復(fù)方苯乙哌啶等。有菌群失調(diào)者可用微生態(tài)制劑。治療慢性菌痢的治療：采用全身與局部治療相結(jié)合的治療原則。預(yù)防管理好傳染源早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離（直至糞便培養(yǎng)隔日一次，連續(xù)2～3次陰性方可解除隔離）。早治療，徹底治療。預(yù)防管理好傳染源預(yù)防切斷傳播途徑

對(duì)于菌痢等消化道傳染病來說，切斷傳播途徑是最重要的環(huán)節(jié)。認(rèn)真貫徹執(zhí)行“三管一滅”（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅），注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好衛(wèi)生習(xí)慣。嚴(yán)格貫徹、執(zhí)行各種衛(wèi)生制度。預(yù)防切斷傳播途徑保護(hù)易感人群

近年來主要采用口服活菌苗，能刺激腸粘膜產(chǎn)生分泌型IgA，以防止痢菌菌毛貼附于腸上皮細(xì)胞，從而防止其侵襲和腸毒素的致瀉作用。保護(hù)作用僅有6個(gè)月。流行期間，口服生大蒜、地棉等，有一定預(yù)防效果。保護(hù)易感人群（一）急性菌痢1、護(hù)理評(píng)估：（1）病史及心理、社會(huì)資料病史：起病情況；進(jìn)食和飲水情況；伴隨癥狀；發(fā)病誘因；處理經(jīng)過；既往史流行病學(xué)史：接觸史；環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生。心理、社會(huì)資料：緊張、焦慮（2）身體評(píng)估（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查護(hù)理（一）急性菌痢護(hù)理2、護(hù)理診斷體溫過高腹瀉有體液不足的危險(xiǎn)2、護(hù)理診斷3.護(hù)理措施病情觀察：生命體征；出入量；排便；伴隨癥狀；脫水及電解質(zhì)紊亂；肛門周圍皮膚；營養(yǎng)情況；治療效果休息：臥床飲食：頻繁腹瀉可禁食保持水、電解質(zhì)平衡：根據(jù)出入量計(jì)算肛門周圍皮膚護(hù)理：溫水坐浴藥物治療護(hù)理：喹諾酮類藥物標(biāo)本采集：糞便腹瀉原因說明3.護(hù)理措施體溫過高有窒息的危險(xiǎn)意識(shí)障礙組織灌注量改變氣體交換受損潛在并發(fā)癥：腦水腫、腦疝中毒型菌痢護(hù)理診斷體溫過高中毒型菌痢護(hù)理診斷中毒性菌痢主要護(hù)理措施病情觀察對(duì)癥護(hù)理高熱驚厥循環(huán)衰竭

中毒性菌痢主要護(hù)理措施病情觀察

阿米巴痢疾

細(xì)菌性痢疾全身癥狀輕微，低熱，毒血癥少見較重，多