社區(qū)糖尿病病例管理講解課件

社區(qū)2型糖尿病病例管理技術(shù)

社區(qū)2型糖尿病病例管理技術(shù)

1人體血糖的調(diào)節(jié)降糖激素胰島素抑制糖吸收促進骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進糖原合成升糖激素胰高血糖素皮質(zhì)激素生長激素藥物的作用促進胰島分泌提高外周組織對胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑人體血糖的調(diào)節(jié)降糖激素2糖尿病的損害近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷低血糖遠期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變糖尿病的損害近期直接遠期潛在3社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖4社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖5社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥

社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍6評估危險情況和體征檢查看：有意識改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問：當(dāng)時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。評估危險情況和體征檢查7評估（1）檢查人群第一次來機構(gòu)的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖≥16.7mmol/L（隨機血糖≥20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L≤空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L≤隨機血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟評估（1）檢查人群8注意：對空腹血糖連續(xù)三次控制滿意的患者，可每三個月檢查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，應(yīng)按照血糖控制不滿意的患者分類類別進行處理。若餐后血糖控制滿意，則按照血糖控制滿意的患者分類類別進行管理。注意：對空腹血糖連續(xù)三次控制滿意的患者，可每三個月檢查一次餐9評估（2）詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)評估（2）詢問10評估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等評估（3）檢查11建立健康檔案，填寫記錄表個人一般情況表建立居民個人健康檔案（若已建，可跳過此步驟）年檢表按照中老年健康管理技術(shù)要求對患者進行較全面體檢。每年進行一次隨訪表每次隨訪時均應(yīng)填寫建立健康檔案，填寫記錄表個人一般情況表12分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物不良反應(yīng)血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖較差：空腹血糖≥7mmol/L血糖異常，無藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物不良反應(yīng)血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：13處理（1）分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進行分類管理處理（1）分別對待，個性處理14處理（2）未被確診為糖尿病的居民2.8mmol/l≤空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險性較高加強對不良生活方式的改進三個月后隨訪。空腹血糖≥7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪處理（2）未被確診為糖尿病的居民15處理（3）既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認是否有藥物不良反應(yīng)是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物不良反應(yīng)是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常處理（3）既往確診為糖尿病的居民16處理（4）患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；處理（4）患者規(guī)律服藥17處理（5）患者未規(guī)律服藥藥物不良反應(yīng)大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥，仍然未達到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。處理（5）患者未規(guī)律服藥18處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級醫(yī)院的治療意見進行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常19處理（7）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。有針對性的健康教育，提出改進意見制定個體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對患者進行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性處理（7）——其他合并癥處理20處理（8）糖尿病教育：什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)。患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意處理（8）糖尿病教育：21處理（9）特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診處理（9）特別注意22處理（10）自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性處理（10）自我監(jiān)測23第三節(jié)處理告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？視物模糊第三節(jié)處理告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診24社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的藥物治療社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的藥物治療25初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑磺脲類注意事項：用量過大可能導(dǎo)致低血糖。腎功能不全及孕婦忌用化學(xué)名商品名用法格列苯脲優(yōu)降糖2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過15mg/日。起效后減量至2.5～5毫克/日格列齊特達美康80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過240mg/日。起效后減量至80～240毫克/日格列吡嗪美吡達推薦劑量為5～20mg/日。分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為2.5～5mg最大不超過30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮糖適平推薦劑量為15～120mg/日。30mg以下可一次服用。更大劑量分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為15mg.格列美脲亞莫利、伊瑞1mg起，逐漸調(diào)整。日劑量在1～6mg，每日一次初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促26初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑2.格列奈類 化學(xué)名商品名用法瑞格列奈諾和龍0.5mg起，每周或每兩周調(diào)整。主餐前0～30分鐘服用,單次最大劑量4mg,日最大劑量16mg初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促27初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑3.α-糖苷酶抑制劑 化學(xué)名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg3次/日起，在1～2周內(nèi)增至100mg3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg3次/日，飯前服用。必要時可增至0.3mg3次/日初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促28肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙胍類化學(xué)名商品名用法注意事項二甲雙胍格華止、美迪康、降糖片0.25～0.85/次，每日2～3次，每日最大劑量不超過1.5克有胃腸道反應(yīng)。肝腎功能異常者忌用，糖尿病昏迷和嚴(yán)重感染者禁用肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥29肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）2.格列酮類 化學(xué)名商品名用法羅格列酮文迪雅起始劑量每日4mg,1～2次口服，經(jīng)12周治療空腹血糖控制不滿意，可增至8mg/日肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥30肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）3.α-糖苷酶抑制劑 化學(xué)名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg3次/日起，在1～2周內(nèi)增至100mg3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg3次/日，飯前服用。必要時可增至0.3mg3次/日肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥31聯(lián)合用藥經(jīng)過飲食控制運動單獨使用一類藥物血糖控制不滿意應(yīng)當(dāng)采取兩種不同機制的藥物聯(lián)合使用聯(lián)合用藥32與胰島素聯(lián)合使用可采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效胰島素空腹血糖控制不滿意，餐后血糖尚可的患者：正規(guī)口服藥物+中效胰島素1次/晚空腹、餐后血糖均不能滿意控制的患者正規(guī)口服藥物+長效胰島素1次/日正規(guī)口服藥物+中效胰島素2次/日與胰島素聯(lián)合使用可采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效33社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診34轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委煛１M量減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。轉(zhuǎn)診原則確保患者的安全和有效治療。35轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理36轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理37轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護下由急救車轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理38轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹