鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)111

中心靜脈置管技術(shù)與經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)中心蔣婧中心靜脈置管術(shù)分類根據(jù)置管途徑的不同分為:●鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)●鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)●頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)●頸外靜脈穿刺置管術(shù)●股靜脈靜脈穿刺置管術(shù)●經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)（PICC）頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈穿刺部位的選擇（1）穿刺部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈血管較粗，易于定位和穿刺；到腔V的距離短而且直（右）；并發(fā)癥少。病人不舒適；覆蓋較困難；覆蓋較困難；穿刺點(diǎn)易被污染；氣切病人不合適；離頸動(dòng)脈近。頸外靜脈易于定位，可視。插管和覆蓋困難；病人不舒適，并發(fā)癥較多；氣切病人不合適；鎖骨下靜脈大血管，流量大；病人舒適且容易覆蓋穿刺部位；靜脈炎可能性小。與肺尖近，易于造成氣胸；靠近鎖骨下動(dòng)脈；止血困難。穿刺部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈血管較粗，易于定位和穿刺；急救時(shí)有優(yōu)勢(shì)。運(yùn)動(dòng)受制，易形成血栓和感染；可能穿入股動(dòng)脈；覆蓋困難。肱靜脈易于穿刺，急救時(shí)有優(yōu)勢(shì)。形成靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)增加；管尖端隨病人上肢運(yùn)動(dòng)。臍靜脈易定位，穿刺快；可容納較粗的導(dǎo)管并發(fā)癥多。貴要靜脈降低胸部并發(fā)癥;上臂抬90度時(shí)，導(dǎo)管直接入中心V。形成靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)增加；管尖端隨病人上肢運(yùn)動(dòng)。頭靜脈易于穿刺；降低胸部并發(fā)癥。形成靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)增加；管尖端隨病人上肢運(yùn)動(dòng)。穿刺部位的選擇（2）大量、長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液；病人外周靜脈無法使用；需要進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；病人需要全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）；病人要輸入多種不能混合的藥物或同時(shí)輸入多種液體；病人有可能取血樣或輸血；病人需要臨時(shí)進(jìn)行血液透析；輸入高滲液體或刺激性較大的液體（如化療藥）。中心靜脈插管適應(yīng)征中心靜脈插管禁忌癥嚴(yán)重的出、凝血障礙；持續(xù)休克；穿刺部位皮膚感染；穿刺靜脈近心端存在靜脈損傷或栓塞；病人不合作或躁動(dòng)。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

●發(fā)展歷史：中心靜脈插管的歷史較長(zhǎng)，1945年Meyes首先應(yīng)用塑料導(dǎo)管進(jìn)行輸液，1952年法國(guó)的Aulanic報(bào)告了經(jīng)鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺置管為戰(zhàn)場(chǎng)傷員進(jìn)行快速輸液，1968年美國(guó)Dudrick等首先將鎖骨下靜脈導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于長(zhǎng)期TPN支持治療。以往這種方法多用于危重病人的搶救，隨著穿刺技術(shù)的提高，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及器械的改進(jìn)，目前這項(xiàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各科，解決長(zhǎng)期輸液和TPN的需要。特別對(duì)晚期惡性腫瘤，慢性衰竭，胃腸道不能進(jìn)食，長(zhǎng)期輸入刺激性藥物的病人建立一條理想的靜脈通道更有其實(shí)用價(jià)值。這種方法具有操作簡(jiǎn)便、置管時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷少、痛苦小、合并癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)長(zhǎng)期依賴輸液營(yíng)養(yǎng)及靜脈化療病人不失為一種理想的治療技術(shù)。但由于鎖骨下靜脈在解剖上鄰近許多重要結(jié)構(gòu)，穿刺時(shí)有一定的危險(xiǎn)及合并癥應(yīng)予注意?！窠馄?/p>

鎖骨下靜脈位于鎖骨后下方，其后上方有鎖骨下動(dòng)脈伴行。鎖骨下靜脈是腋靜脈的直接延續(xù)。始于第一肋骨外側(cè)緣，向內(nèi)側(cè)走行，經(jīng)第一肋骨干1/3，通過前斜角肌前方至胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈（無名靜脈）后，向下行至右第二肋軟骨上緣，左右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈上右心房.鎖骨下V直徑約-2CM頸外靜脈：清晰可見，便于穿刺，但是與鎖骨下靜脈成90度角，不易置入上腔靜脈處。不作為中心靜脈穿刺點(diǎn)。鎖骨下V體表標(biāo)志：鎖骨下一橫指優(yōu)點(diǎn)：

易于固定缺點(diǎn)：有鎖骨阻擋，不易于直視觀察。并且，一旦誤穿入動(dòng)脈，不易壓迫止血。頸內(nèi)V體表標(biāo)志胸鎖乳突肌頂角，境外靜脈內(nèi)側(cè)優(yōu)點(diǎn)：體表標(biāo)志清晰，穿刺成功率高，易于置入中心靜脈處缺點(diǎn)：不易于固定。鎖骨下靜脈較淺長(zhǎng)，粗大，在成人直徑可達(dá)2cm，全長(zhǎng)平均4.8cm,自皮膚到鎖骨下靜脈前面的垂直距離(深度)平均為2.2cm,雖然臨床上一般不采用垂直穿刺法而采用斜刺法,但此數(shù)據(jù)仍可作為穿刺時(shí)的參考。穿刺的深度一般能達(dá)到上腔靜脈為度，據(jù)測(cè)量左右鎖骨下靜脈與頭臂靜脈（無名靜脈）和上腔靜脈的總長(zhǎng)度，右側(cè)為14cm，左側(cè)16cm，安置導(dǎo)管右側(cè)比左側(cè)較為順利。臨床上穿刺置管首先要考慮右側(cè)進(jìn)行，由于鎖骨下靜脈管徑大，變異小，位置恒定，可反復(fù)多次進(jìn)行穿刺置管。臨床上常作為中心靜脈穿刺置管的首選靜脈。

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)另外，鎖骨下靜脈距右心房較近，當(dāng)輸入大量高濃度溶液或刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，由于管徑較粗，血流量較多，藥物隨時(shí)可被稀釋，因而對(duì)血管壁的刺激性較小，為其獨(dú)特之處。胸導(dǎo)管在左側(cè)，行鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，為避免損傷胸導(dǎo)管宜選用右側(cè)進(jìn)行。在前斜角肌內(nèi)側(cè)有膈神經(jīng)，胸廓內(nèi)動(dòng)脈和胸膜頂，在解剖上這些結(jié)構(gòu)相毗鄰，穿剌時(shí)嚴(yán)格掌握穿刺點(diǎn)及進(jìn)針角度，以防損傷，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

1、詢問病史

首先做好解釋工作，解除思想顧慮以取得病人配合，詢問有無普魯卡因過敏史及肺部疾患。觀察有無畸形，如駝背、鎖骨上有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及手術(shù)疤痕等，同時(shí)聽診肺呼吸音有無異常；了解病人的白細(xì)胞、血小板及原發(fā)病及胸部外傷史、骨折史等。

2、體位一般采用去枕側(cè)頭平臥位，或取頭低肩高位（肩下墊枕），必要時(shí)也可采取半坐位，雙肩外展，兩側(cè)上肢緊貼軀干伸直。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，囑患者放松作深呼吸進(jìn)行定位。鎖骨下靜脈穿刺置管的操作方法

穿刺點(diǎn)－鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿

在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處或胸鎖關(guān)節(jié)與肩峰連線中點(diǎn)或乳頭向上作垂直平分線處再向下方1厘米處定點(diǎn)，注射器和穿刺針與胸壁皮膚呈30－45穿刺針指向胸鎖關(guān)節(jié)的后上方，緊貼在鎖骨的后下方進(jìn)針，深度為3-5厘米。頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨先標(biāo)出胸鎖關(guān)節(jié)，再沿胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣各畫一條線，形成一夾角，將該角頂點(diǎn)后移0.5----1cm處畫一點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。胸鎖關(guān)節(jié)為穿刺方向。因此，在此處進(jìn)針較淺，外側(cè)可避開臂從神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)又與膈神經(jīng)保持一定距離，是比較安全可靠的進(jìn)針點(diǎn)。3、步驟：

(1)常規(guī)皮膚清毒，戴無菌手套，鋪孔巾。

(2)準(zhǔn)備好中心特制穿刺針并連接注射器抽吸肝素鹽水（250－500ml+12500單位），用5ml注射器抽1％利多卡因5mL。

(3)在預(yù)定進(jìn)針點(diǎn)做局部浸潤(rùn)麻醉，并試穿鎖骨下靜脈，方向?yàn)樾劓i關(guān)節(jié)，角度應(yīng)與皮膚呈35°－45°，深度一般為2––3cm，邊進(jìn)針邊抽回血，回血通暢即達(dá)鎖骨下靜脈。

(4)用準(zhǔn)備好的特制穿刺針，沿試穿方向穿刺鎖骨下靜脈，在穿刺同時(shí)抽吸回血，若見暗紅色血即證實(shí)已刺入鎖骨下靜脈，左手固定針頭及注射器，右手將導(dǎo)絲推進(jìn)器連接，自針尾端小孔將導(dǎo)絲緩緩送進(jìn)，導(dǎo)絲深度30cm，將導(dǎo)絲推進(jìn)器與針頭一并退出，保留導(dǎo)絲，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入血管13－15cm即可，