麻醉與圍術(shù)期止痛在ERAS中的地位

麻醉與圍術(shù)期止痛在ERAS中的地位林鷹ERAS是本世紀(jì)外科領(lǐng)域的新理念最早提出這個理念的是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，把它稱為“快通道外科”:FastTrackSurgery（FTS）2005年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會在FTS基礎(chǔ)上制訂了《Enhanced

Recovery

After

Surgery》（ERAS）：《術(shù)后加強康復(fù)程序》共識*BrJAnaesth,1997,78:606-17*BMJ,2001,322:473.*AmJSurg,2002,183:620-641.*Lancet,2003,263:192l-1928.*BrJSurg,2005,92:3-4.ClinicalNutrition,2005,24:466-477ERAS最早在結(jié)腸切除術(shù)中應(yīng)用獲得成功，現(xiàn)已擴展到各類手術(shù)，薈萃分析顯示ERAS好處多多ClinicalNutrition,2010,29:434–440ArchSurg,2011,146(5):571-577*縮短患者住院時間*降低患者并發(fā)癥風(fēng)險*降低患者再入院風(fēng)險*降低患者死亡率*對ERAS依從性越高，患者獲益越大BMJ,2001,322:473–6ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)

AnnSurg,2002,236:643-648修復(fù)康復(fù)應(yīng)激手術(shù)病變機體外科治療與機體應(yīng)激及康復(fù)ERAS的內(nèi)容術(shù)前病人教育及準(zhǔn)備更好的麻醉、止痛和外科技術(shù)強化術(shù)后康復(fù)治療給予心理疏導(dǎo)、康復(fù)建議和告知腸內(nèi)營養(yǎng)支持不灌腸麻醉前6h禁食麻醉前2h禁水胸段硬膜外麻醉使用快效短效全麻藥溫暖環(huán)境、保溫聯(lián)合鎮(zhèn)痛、有效鎮(zhèn)痛早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早進食早下床活動不常規(guī)放置胃管術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素輕柔、細致、微創(chuàng)操作充分供氧、適量輸液不常規(guī)放置引流減少使用阿片類藥物術(shù)前使用鎮(zhèn)靜止痛劑術(shù)畢追加一次抗生素早期拔除胃管、尿管加速康復(fù)外科的成功實施不是單個學(xué)科獨立完成的，而是相關(guān)多學(xué)科(外科醫(yī)生、麻醉科及護理)共同合作的結(jié)果，其發(fā)展空間是十分巨大的Surg,2006,391:495-498ERAS中的麻醉技術(shù)控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入量傳統(tǒng)方法往往在圍術(shù)期給予大量液體（3.5~5L/d）在隨后的3-4d約2L/d，導(dǎo)致圍手術(shù)期體重可能增加3-6kg過度補液、水中毒，加劇心肺負荷，降低血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致組織水腫，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)大量低溫液體會導(dǎo)致體溫下降，加重手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)研究表明減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時間由硬膜外麻醉導(dǎo)致的血管擴張及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液，所以術(shù)中及術(shù)后液體補充必須有嚴(yán)格的管理措施。另有研究表明，過量的鹽溶液的輸入會抑制和延緩術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，延長術(shù)后康復(fù)過程NEnglJMed1997，336:1730AnnSurg，2003，238:641-648BMJ，2001，323:773

保持體溫持續(xù)2h以上的手術(shù)患者都會出現(xiàn)體溫降低復(fù)溫過程中交感-腎上腺系統(tǒng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇機體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，損害凝血機制以及白細胞功能，術(shù)后切口感染率上升3倍增加心血管負擔(dān)，術(shù)后易發(fā)生室性心動過速等心律失常維持術(shù)中正常的體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低術(shù)后器官功能障礙的重要措施為了避免低體溫的發(fā)生，采取積極的預(yù)防措施是非常必要的。如：(1)術(shù)中加強覆蓋，避免不必要的暴露;應(yīng)用暖水袋、電熱毯等對患者頭部及下肢保溫;(2)保持溫暖環(huán)境，提高手術(shù)室溫度;(3)加強供氧;(4)加強體溫監(jiān)測，對低溫者，采用能測量35℃以下的體溫計，測直腸體溫;(5)對靜脈輸注的液體或血液加溫等AnnSurg，2002，236(5):643-648

ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800

預(yù)防性止痛疼痛引起焦慮、恐懼、憤怒等負面心理及生理影響，產(chǎn)生不良應(yīng)激手術(shù)后的疼痛常常影響休息、進食和活動，妨礙術(shù)后康復(fù)有效的止痛可以改善患者的焦慮心情，減少心、肺、凝血等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，也是早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的重要措施為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇原則上非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥均可用于患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛。在術(shù)前服用、術(shù)后使用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分Drugs.

2003;63(24):2709-23麻醉方法的選擇應(yīng)用硬膜外麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，甚至是全麻加硬膜外／區(qū)域麻醉，術(shù)后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻斷應(yīng)激信號的傳導(dǎo)，有效地減少應(yīng)激胸段硬膜外阻滯可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血腹部術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，有利于腸蠕動恢復(fù)和腸功能恢復(fù)術(shù)后下肢硬膜外鎮(zhèn)痛，能減少深靜脈血栓的形成全麻藥及阿片類藥的使用全麻藥物宜