危重患者評估課件

危重患者評估

危重患者評估主要內容急診病情評估及分診創(chuàng)傷評分法快速評估與系統(tǒng)評估主要內容急診病情評估及分診PUMCHEmergencyDepartmentPUMCHEmergencyDepartment思考--急診工作范圍緊急病情評估緊急臟器系統(tǒng)功能復蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、?？?、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)境因素損傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫(yī)院特色多臟器系統(tǒng)受累病人?？萍膊±夏瓴　璄mergencymedicineisthemedicalspecialtywiththeprincipalmissionofevaluating,managing,treatingandpreventingunexpectedillnessandinjury.PUMCHEmergencyDepartmentPUMC急診病情評估識別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)護人員必須具備的能力只有經過長期訓練才能達到！急診分診：通過癥狀及體征及簡單檢測手段篩選出高危病人急診病情評估體系急診病情評估識別病情－危重病情判斷PUMCHEmergencyDepartment5分診時主要采集指標急診就診病人主訴/癥狀、一般狀態(tài)臨床征象：A、B、C、D分診時測量T、BP、HR、SaO2、疼痛評分PUMCHEmergencyDepartmentPUMCHEmergencyDepartment5分診時PUMCHEmergencyDepartment急診危重判定遵循原則急診金科玉律ABCD

A＝airway,

B=breath,

C=circulation，D=Disability判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原則

當接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD；凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對象。假設重病原則急診病人的診斷不明確，有多種可能;時間緊、病人多：要假設病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。PUMCHEmergencyDepartment急診危重危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質性的／功能性的更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾病！危重病情判斷即死的／非即死的診斷思路應從重癥到輕癥把最致命疾病放在首位!不要按概率排序!腹痛：血管／內臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘診斷思路應從重癥到輕癥把最致命疾病放在首位!不要按概率排急診患者的病情分診病情分級Ⅰ級：病情嚴重危及生命如無頸動脈搏動；呼吸困難R≥36次/分或8次/分，SPO2≦84%；血流動力學改變SBP?80mmHg等Ⅱ級：有潛在生命危險，病情有可能急劇變化如呼吸困難R=21-35次/分，SPO2=85-94%，HR≥129次/分或HR=30-39次/分；非COPD患者SPO2?90%，SBP≥200mmHg，疼痛評分7-10分Ⅲ級：生命體征尚穩(wěn)定但有可能病情轉差，急性癥狀持續(xù)不能緩解者：如呼吸穩(wěn)定R=9-20次/分，血流動力學穩(wěn)定；疼痛評分4-6分Ⅳ級Ⅴ級急診患者的病情分診病情分級創(chuàng)傷評分法

評估創(chuàng)傷嚴重程度的方法有CRAMS、TS評分法和ISS等，其中最簡單一種是CRAMS法,CRAMS分別代表所評分5個部分的首寫字母

C：Circulation—循環(huán)

R：Respiration—呼吸

A：Abdomen—腹部

M：Motor—運動

S：Speech—語言將5部分得分相加，以總分(10分)區(qū)別創(chuàng)傷輕重＜7為重傷，死亡率為62%，≥7為輕傷,死亡率為0.15%

創(chuàng)傷評分法評估創(chuàng)傷嚴重程度的方法有CRAMS、TS評分法

CRAMS

評分法CRAMS評分法創(chuàng)傷記分-TS創(chuàng)傷記分是從機體受到創(chuàng)傷后所發(fā)生的病理生理反應來評估病人的嚴重程度，觀察指標包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及中樞神經系統(tǒng)的功能

TS總分=A+B+C+D+ETS總分為16分，TS為14-16者，存活率約96%；4-13者救治效果顯著；1-3者，死亡率>96%，TS<12者為重傷標準，TS的靈敏度為63%-85%，特異度為75%-99%，正確度為98.7%創(chuàng)傷記分-TS創(chuàng)傷記分是從機體受到創(chuàng)傷后所發(fā)生的病理生理反應

TS評分法

TS評分法RTS評分法

項目程度記分呼吸頻率（次/分）

10～29＞296-91-

5043210收縮壓

mmHg＞8976-8950-751-49043210昏迷評分（GCS）

13～159～126～84～53

43210分值愈低，傷情愈重RTS

〉11分：輕傷RTS

〈11分：重傷RTS評分法項目程度記分呼吸頻率10～294收縮壓時間窗疾病急診就診過程中必須在特定時間內必須完成對該疾病進行診斷及治療;早期干預以改變患者的預后！時間窗疾病的病人：早期的干預可以降低致死率、和致殘率！

常見的有ACS、腦卒中…要求：判讀ECG，簡單詢問相關病史；處理：一經診斷或高度懷疑為ACS立即

平車護送患者入搶救室!整個過程不能超過十分鐘！時間窗疾病急診就診過程中必須在特定時間內必須完成對該疾病進行腦卒中患者分診篩選

突發(fā)神經系統(tǒng)癥狀一側肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言語不清或理解困難雙眼向一側凝視、突然視力障礙（單側或雙側）突發(fā)反復嗆咳、視物旋轉、失平衡既往少見的嚴重頭痛伴嘔吐

以上癥狀伴意識改變或抽搐處理辦法：立即送入復蘇室第一時間通知?？漆t(yī)師！腦卒中患者分診篩選突發(fā)神經系統(tǒng)癥狀重癥監(jiān)護理念——“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉換“全面評估”“動態(tài)評估”重癥監(jiān)護理念——“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器有效獲取知識的能力

扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳精細的觀察力

突出的應變能力

情緒的調節(jié)與自控能力

重癥監(jiān)護護士需要哪些素質？結合日常工作隨時觀察通過經常巡視主動觀察對重點對象重點觀察有效獲取知識的能力扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG疼痛評估評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經損傷（disability）全身檢查（exposure）危重癥患者的評估快速評估：評估系統(tǒng)評估：觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低快速評估——生命體征觀察TPRBP體溫低快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：94-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降?？焖僭u估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(快速評估——血糖

更多的并發(fā)癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機械通氣時間監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術中即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）快速評估——血糖更多的并發(fā)癥住院危重病人，無論有無糖尿病，快速評估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經興奮和中樞神經異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）快速評估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/快速評估——疼痛評估快速評估——疼痛評估危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG疼痛評估評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經損傷（disability）全身檢查（exposure）危重癥患者的評估快速評估：評估系統(tǒng)評估：氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運動譫妄（低氧）發(fā)紺氣道梗阻的體征打鼾系統(tǒng)評估——呼吸評估評估方法

——床旁觀察評估

——

儀器分析評估床旁觀察內容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音系統(tǒng)評估——呼吸評估異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異系統(tǒng)評估——呼吸評估常呼吸評估異常呼吸的觀察－節(jié)律異常異系統(tǒng)評估——呼吸評估常呼吸評估系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測指標1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測指標PaO260mmHg為缺氧觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設定是否適當機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合機械通氣患者的呼吸評估潮氣系統(tǒng)系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估系統(tǒng)系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg頸動脈—SBP﹥60mmHg血壓的測量快速而有效的判讀血壓血壓的測量快速而有效的判讀血壓中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)中心靜脈壓(centralvenouspressure,周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（﹥2-3s）提示周圍出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml按損傷部位出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折300隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽腹腔至少可隱蔽腹膜后間隙可隱藏“估”-失血量休克指數(shù)失血量(L)=脈率/收縮壓P140次/分,SBP70mmHg,失血量

？“估”-失血量休克指數(shù)判斷有無活動性出血溫度——引流管內液體溫熱性質——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評估判斷有無活動性出血引生面頰、口唇、甲床由紅潤轉為蒼白—灰白—神經系統(tǒng)功能監(jiān)測意義腦功能嚴重受損的病人，在一般神經系統(tǒng)檢查有陽性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結構已經發(fā)生了不可逆變化。神經系統(tǒng)功能監(jiān)測意義腦功能嚴重受損的病人，在一般神經系統(tǒng)檢查

神經系統(tǒng)簡單評估方法意識瞳孔神經系統(tǒng)病史、癥狀神經系統(tǒng)體征GalsgowComaScale（GCS）2023/8/1840PUMCHEmergencyDepartment神經系統(tǒng)簡單評估方法意識瞳孔2023/8/5

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經功能評估——意識

正意意神經功能評估——意識淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般神經功能評估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大神經功能評估-瞳孔神經系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側瞳孔散大，對光反應消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側瞳孔極度縮小，光反應消失—橋腦損傷神經系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側瞳孔散大，意識障礙進行性加重神經系統(tǒng)體征雙側瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干損傷一側瞳孔散大，對光反應消失，神志清楚—動眼神經損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿神經系統(tǒng)體征雙側瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干格拉斯哥昏迷評分

GalsgowComaScale（GCS）睜眼EyeOpening評分自動spontaneously4語言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應never1GCS=睜眼+