高血壓腦出血護理查房

2014/01/22高血壓腦出血

——護理查房鄂爾多斯市中心醫(yī)院神經(jīng)外科：袁菲概述.誘因病理生理臨床表現(xiàn)總綱診斷.治療護理診斷措施.評價康復(fù)治療手術(shù)方法

概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)

誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物

,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升

,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力

,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血換季

病理生理一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血發(fā)病機制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂BP↑缺血缺氧病理變化病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫

出血部位出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最為典型，約占高血壓腦出血的50%以上，其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成；分為外囊出血和內(nèi)囊出血兩類；高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等?；坠?jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型

雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視

失語

系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致臨床表現(xiàn)雙側(cè)殼核出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致外囊出血：由于其對內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。

臨床表現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。

臨床表現(xiàn)橋腦出血小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。

重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。臨床表現(xiàn)小腦出血腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現(xiàn)腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。臨床表現(xiàn)腦葉出血頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。腦血管造影（動脈瘤、血管畸形征象）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化輔助檢查50歲以上高血壓患者體力活動或情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像診斷要點控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時進行降壓處理常用的：硝普鈉、硝酸甘油、尼膜同。急性期血壓驟降提示病情危重

治療要點治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。

手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)時機：早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的腦出血后意識狀況的分級Ⅰ級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級昏迷、偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大分級

意識狀態(tài)主要體征術(shù)前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質(zhì)受累或受損情況。

手術(shù)禁忌癥出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者手術(shù)方式

骨瓣開顱血腫清除術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)立體定向引導(dǎo)下血腫清除或引流術(shù)錐顱引流術(shù)錐顱引流術(shù)（碎吸術(shù)）我科病人資料

患者，蘇香娃，女，54歲，主因于4小時前準備睡覺時突發(fā)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以頭頂為甚，進行性加重，惡心、嘔吐數(shù)次，呈噴射性，均為胃內(nèi)容物，伴左側(cè)肢體麻木無力，言語不利，吐字含糊，繼而意識不清，家人即呼叫120接入伊旗醫(yī)院，行頭顱CT檢查示“右基底節(jié)腦出血”。我科病人資料

為進一步治療，來我院，門診以“腦出血”于1月12日收住我科。平車推入病房，患者意識昏迷，測血壓165/110mg，P88次/分，R20次/分，雙瞳孔等大等圓，光反射遲鈍，遵醫(yī)囑給予脫水、止血、對癥治療。。我科病人資料

于2:30患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，通知醫(yī)生，復(fù)查CT顯示：血腫量增加，急行術(shù)前準備，在全麻下行“腦內(nèi)血腫清除術(shù)”，于6:22術(shù)畢回病房，術(shù)后醫(yī)囑：神外特級護理，下病危。1月14日出現(xiàn)血氧飽和度降低，痰多，行氣管切開術(shù)。圍手術(shù)期的管理

管控血壓是硬道理硝普鈉

主要針對肺部，顱內(nèi)

冰毯、冰帽

酸堿平衡紊亂，水電解質(zhì)紊亂

腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)

還是血壓控制

消化道出血，腹瀉，

急性肝腎功衰竭，心梗等

高血壓腦出血的康復(fù)急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障礙最常見的是病變對側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現(xiàn)為：運動性失語，感覺性失語，及混合性失語。而腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個月時基本達到最大恢復(fù)，其發(fā)病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復(fù)是否得當(dāng)。meiliman@

護理meiliman@清理呼吸道低效有顱內(nèi)壓增高的危險軀體活動障礙護理診斷體溫過高血糖不穩(wěn)定有再出血的可能有感染的危險有深靜脈血栓形成的危險營養(yǎng)低于機體需要量有壓瘡的危險2010/09/26meiliman@護理診斷、措施、評價P:I:O:

患者物理降溫后復(fù)測體溫37.8oc,未再出現(xiàn)體溫升高。嚴密監(jiān)測體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時通知醫(yī)生；遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時予藥物降溫；嚴格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理；出汗多者及時更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥；做好口腔護理、氣切護理等各項基礎(chǔ)護理；囑家屬多喂水，以滿足機體消耗，必要時遵醫(yī)囑合理補液；調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫濕度，定期消毒，減少陪客探視。體溫過高—與留置引流管、尿管、氣管切開有關(guān)meiliman@護理診斷、措施、評價P:I:O:患者呼吸道通暢，血氧正常，

密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音；及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；定時濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，必要時給予霧化吸入；按時翻身拍背，抬高床頭30o,病情允許可以適當(dāng)振動排痰，保持適宜的病室溫濕度；給予氧氣3L/min吸入.做好氣切護理；意識好轉(zhuǎn)后加強溝通，鼓勵深呼吸，自主排痰。清理呼吸道低效—與意識障礙不能自主咳痰有關(guān)meiliman@護理診斷、措施、評價P:I:O:患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，24h監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)意識加深等顱內(nèi)壓升高及時通知醫(yī)生處理；按時遵醫(yī)囑使用脫水利尿及降顱壓藥，并注意觀察藥物療效及副作用，控制液體入量和輸液速度，準確記錄出入量；囑絕對臥床休