妊娠合并肺動脈高壓的診治

妊娠合并肺動脈高壓的診治

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院

鄒麗2023/8/191WHOrecommendationsforInductionoflabour2010

猝死病例

余某，女，23歲，已婚主訴：孕35+1周，發(fā)現(xiàn)心臟病4月，氣喘加重一月，下腹墜脹1小時急診入院入院后立即完善相關(guān)檢查，心臟彩超“心臟大室間膈缺損（2.5cm），肺動脈擴張并肺動脈高壓，艾森曼格綜合征”產(chǎn)科B超示“晚孕，胎兒發(fā)育小于孕周”。血常規(guī)示血液濃縮（血球壓積48%），血PT+APTT，肝腎功能正常分娩方式:子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后ICU觀察，36小時后患者突感心慌、煩燥，心電監(jiān)護示SPO2突然下降，面罩持續(xù)給氧下SPO2為20%—30%，心率134bpm，血壓130/85mmHg，R：35-50bpm，搶救20分鐘后，宣布患者死亡死亡原因：1、產(chǎn)科猝死；2、妊娠合并先天性心臟?。ㄊ议g膈巨大缺損，肺動脈高壓，艾森曼格綜合征）根本救治措施：心肺移植產(chǎn)婦死亡危險因素KhanandIdrees:Saudiguidelinesforpulmonaryhypertension2014定義.肺動脈高壓是指各種疾病引起肺血管結(jié)構(gòu)和或功能的改變，表現(xiàn)為以肺血管阻力逐漸升高為特點的臨床綜合征，最終導(dǎo)致心衰死亡。診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息是平均肺動脈壓≥20mmHg運動時平均肺動脈壓≥25mmHg概述.大約60%患者孕前伴有肺動脈高壓，30%孕期時才發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓，對孕婦和醫(yī)務(wù)工作者是極大的挑戰(zhàn)妊娠合并肺動脈高壓的患病率為15/1，000，000（法國），1.1/100,000（英國）現(xiàn)代醫(yī)療水平下，妊娠合并肺動脈高壓患者的死亡率仍高達(dá)30-50%在美國，還沒有關(guān)于妊娠合并PAH治療的指南只有一些通過PAH新的治療方法和采用多學(xué)科治療方法改善母兒預(yù)后的相關(guān)病例報告Lung(2012)190:155–160CardiolRev.2013;21:167–173SeminPerinatol.2014;38:289–294AmJRespirCritCareMed.2006;173:1023–1030

NICE（2013）肺動脈高壓分類

(SimonneauG,GatzoulisMA,AdatiaI,etal.Updatedclinicalclassificationofpulmonaryhypertension.JAmCollCardiol.2013;62(suppl):D34–D41.)特發(fā)性肺動脈高壓家族性肺動脈高壓藥毒物引起的相關(guān)疾病引起的PAH結(jié)締組織疾病HIV感染門脈高壓先天性心臟病血吸蟲病肺靜脈閉塞性疾病和/或肺毛細(xì)血管瘤病新生兒持續(xù)性肺動脈高壓先天性心臟病左心疾病引起的肺動脈高壓左心室收縮功能不全左室舒張功能不全心瓣膜病先天性/獲得性左心流入/流出疾病心肌病發(fā)病機制肺循環(huán)包括右心室、肺動脈、毛細(xì)血管及肺靜脈，其主要功能是進行氣體交換。血流動力學(xué)有以下四個特點：

①壓力低：正常靜息時肺動脈壓平均壓為（12±2）mmHg，收縮壓不超過25mmHg

②阻力小：因肺血管短、管壁薄、擴張度大；

③流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液，但其流程遠(yuǎn)較體循環(huán)為短

④容量大：肺血管床面積大，可容納900mL血液，占全血量的9%肺動脈壓=肺血管阻力×肺血流量＋左心房壓力

妊娠合并肺動脈高壓的病理生理改變?nèi)焉颯VR↓CO↑凝血功能氧耗右向左分流↑肺栓塞右室衰右室擴張缺氧低血壓左心室充盈↓COPVR↑休克呼吸衰竭失血血管迷走神經(jīng)反射靜脈回流↑分娩血容量酸中毒右室缺血InternationalJournalofClinicalPractice,vol.65,no.172,pp.6–14,2011病理改變NormalpulmonaryarteryAbnormalpulmonaryartery肺動脈高壓由肺動脈循環(huán)血流受限引起，導(dǎo)致肺血管阻力病理性升高，最終引起右心衰。大量的細(xì)胞增殖及凋亡減少使得血管管腔變小，這是造成肺血管阻力增加的主要原因，而大約20%的患者是因為血管收縮過強Circulation.2009;119:2250–2294

肺內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的相互作用Proc.2009;84:191–207DiagnosisandEvaluationHistoryandPhysicalExamination.chestpain,cough,andshortnessofbreath.Withrightheartfailurepatientsmayalsohavelowerextremityswelling,dizziness,orsyncope.BloodTestsBNP、renal,liver,andneurologicalfunctionwillprovidesomeinformationabouttheadequacyofcardiacfunctionandtissueperfusion.ChestX-RayRight-sidedheartCatheterization.——thegoldstandardforthediagnosisofpulmonaryhypertensionDopplerechocardiogram——assessRVandLVandvalvularstructureandfunction肺動脈高壓患者的肺功能級別評定I級：PH患者體力活動不受限。一般體力活動不會引起呼吸困難，疲勞，胸痛，暈厥II級：PH患者體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但一般體力活動可引起呼吸困難，疲勞，胸痛，暈厥III級：PH患者體力動明顯受限，休息時無自覺癥狀，小于平時一般活動即引起上述的癥狀I(lǐng)V級：PH患者不能從事任何體力活動。臨床表現(xiàn)為右心衰癥狀。休息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難和/或疲勞。體力活動后加重EurHeartJ.2011;32:3147–3197妊娠合并肺動脈高壓的評估與隨訪妊娠合并肺動脈高壓患者治療性流產(chǎn)早孕期中孕期晚孕期停止使用ETRA及華法林等藥物轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院看病每月去一次醫(yī)院每月進行超聲心動圖、BNP、6MWT檢查優(yōu)化肺動脈高壓治療方案開始LMWH--臥床休息或住院時若發(fā)展為右心衰，建議終止妊娠。產(chǎn)科專家，肺動脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進行超聲心動圖、BNP、6MWT檢查開始LMWH--臥床休息或住院時優(yōu)化肺動脈高壓治療方案產(chǎn)科專家，肺動脈高壓莊家及麻醉師共同指導(dǎo)多學(xué)科治療方法每月去一次醫(yī)院每月進行超聲心動圖、BNP、6MWT檢查開始LMWH--臥床休息或住院時孕34w左右擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后ICU密切監(jiān)護

治療流程PAH患者妊娠成功教育計劃生育專家治療PH專家心內(nèi)科專家產(chǎn)科專家臨床護理專家麻醉師新生兒醫(yī)生圍生期處理一般護理休息吸氧抗凝利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺去甲腎上腺素升壓素PAH治療方法NO前列環(huán)素西地那非分娩產(chǎn)后在ICU監(jiān)護早孕期盡可能早終止妊娠預(yù)防繼續(xù)妊娠（23w）JClinPract,August2011,65(Suppl.172),6–14肺動脈高壓患者的治療方法藥物注意事項改變生活方式氧氣多休息以減少心肌需氧量，低鹽飲食休息時側(cè)臥位在睡眠及呼吸困難時吸氧，使PaO2>70mmHg抗凝推薦使用低分子肝素鈉圍生期抗凝治療應(yīng)密切監(jiān)護，減少出血及血腫的風(fēng)險利尿劑建議托塞米，呋塞米甲基丙烯酸及螺內(nèi)酯禁用密切監(jiān)護，避免液體負(fù)荷過重保持電解質(zhì)平衡正性肌力藥多巴胺去甲腎上腺素升壓素正性肌力作用，有利于右心室和肺間的循環(huán)升高循環(huán)壓力，緩和右室缺血維持循環(huán)血壓二不使右室功能惡化血管擴張藥物鈣通道阻滯劑NO前列環(huán)素西地那非內(nèi)皮素拮抗劑只在血管擴張劑實驗為有反應(yīng)型使用NO可經(jīng)鼻腔或氣管內(nèi)給予依前列醇為B級，伊洛前列素為C級西地那非叫安全但用藥經(jīng)驗有限禁忌使用，易致畸形

PH患者圍手術(shù)期處理兩條原則：防止低血壓（右心室缺血風(fēng)險）防止肺動脈壓急性升高（右心衰風(fēng)險）

妊娠合并肺動脈高壓的治療沒有標(biāo)準(zhǔn)方案，良好的預(yù)后依賴多學(xué)科詳細(xì)制定的個體化治療方法肺動脈高壓的患者的術(shù)前評估及處理1.多學(xué)科團隊，麻醉師，PH專家，外科醫(yī)生2.評估手術(shù)適應(yīng)癥盡可能避免急診手術(shù)評估手術(shù)的風(fēng)險及優(yōu)點3.評估PH的病因和嚴(yán)重程度病史及臨床檢查ECG心電圖胸片肺功能檢查BNP6分鐘步行實驗多普勒超聲心動圖右心導(dǎo)管檢查（患者有右心衰表現(xiàn)時）4.評估合并癥5.盡可能在手術(shù)前定好PH治療方案，控制好右心功能。使用PH特殊治療方案及利尿劑。6.抗凝抗凝治療中的患者在術(shù)前可停止抗凝因其他原因行抗凝治療的患者應(yīng)根據(jù)中斷藥物及手術(shù)出血的風(fēng)險決定是否繼續(xù)用藥CHEST2013;144(1):329–340

PH患者術(shù)中及術(shù)后處理一般治療--繼續(xù)術(shù)前肺動脈高壓治療藥物--控制液體平衡避免血容量過多過過少確保止疼足效--維持循環(huán)灌注壓避免循環(huán)血管擴張劑維持竇性節(jié)律必要時用升壓藥物--使右室后負(fù)荷增加降到最少糾正低氧血癥及酸中毒肺特異性血管擴張藥--防止并積極治療右室缺血和右心衰插管--阿片類藥物，咪達(dá)唑侖，依托咪酯減少交感神經(jīng)性和心肺反應(yīng)--迅速插管避免呼吸性酸中毒--應(yīng)對好插管后低血壓誘導(dǎo)--阿片類藥物，利多卡因--肌松藥監(jiān)護--循環(huán)血壓-病情不穩(wěn)定患者動脈血壓無創(chuàng)檢測--中心靜脈壓或肺動脈壓插管檢測--混合靜脈O2--經(jīng)食管超聲心動圖麻醉時機械通氣--使用低流量通氣保護肺（6ml/kg，壓力<30cmH2O）--通過增加FiO2而非PEEP來優(yōu)化氧合作用維持--吸入性麻醉藥--阿片類及肌松藥右心缺血及右心衰的治療原則I）動態(tài)監(jiān)測II）維持足夠的全身灌注壓III）診斷并治療并發(fā)癥IV）降低右室后負(fù)荷V)防止右室缺血和急性右心衰VI）如有指征，開始機械循環(huán)支持--維持足夠右室前負(fù)荷：CVP：12-15mmHg--升壓藥維持收縮壓：多巴胺或者去甲腎上腺素MSBP>60-65mmHg--維持正常心肌收縮力子癇前期，心律失常，感染，電解質(zhì)紊亂，貧血--積極治療缺氧--治療酸中毒呼吸（維持PaCO235-45mmHg）代謝（維持正常PH值）--防止低氧血癥和戰(zhàn)栗--防止AWpressure大幅波動--肺細(xì)血管擴張藥物使肺血管阻力的增加↓--機械循環(huán)支持（超濾）--主動脈球囊反搏--體外膜肺氧合

分娩時機及注意事項分娩時間

孕34周左右計劃終止妊娠，腰硬聯(lián)合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)（KielyDG,CondliffeR,WebsterV,etal.Im-provedsurvivalinpregnancyandpulmonaryhypertensionusingamultiprofessionalapproach.BJOG.2010;117:565–574.）.依據(jù)個體情況，部分患者PH較輕，孕期情況穩(wěn)定，可較晚分娩（34-37W）（PieperPG,LameijerH,HoendermisES.Preg-nancyandpulmonaryhypertension.BestPractResClinObstetGynaecol.2014;28:579–591.）陰道分娩不視為絕對禁忌多數(shù)嚴(yán)重PH病例計劃剖宮產(chǎn)是更好的選擇手術(shù)時可采取側(cè)臥位經(jīng)陰道分娩剖宮產(chǎn)優(yōu)點血容量改變小出凝血并發(fā)癥少感染幾率小可以在相對穩(wěn)定的狀態(tài)下?lián)衿谶M行處理緊急情況（產(chǎn)婦出血惡化及胎兒窘迫）缺點第二產(chǎn)程延長，不可控制的引陰道出血和血流動力學(xué)改變的不利影響麻醉的風(fēng)險增加血容量改變大更多出凝血并發(fā)癥感染風(fēng)險大PAH患者分娩方式(%)CardiologyinReview2013;21:167–173麻醉方式全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉已成功用于PH患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)中對于NYHA

I-II級患者可以考慮椎管內(nèi)麻醉。對于NYHAⅢ-Ⅳ級患者全身麻醉通常是更好的選擇盡可能的采用對血管擴張和心臟抑制影響小的麻醉藥如咪唑安定和芬太尼術(shù)中可能需要使用正性肌力藥物（多巴胺或多巴酚丁胺）

Chest.2013;143:1330–1336硬膜外麻醉全麻優(yōu)點對心肌收縮力及肺血管阻力影響小出血風(fēng)險減低缺點抗凝治療的患者禁忌交感神經(jīng)阻滯可能造成血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定全麻藥物抑制心肌收縮力插管及正壓通氣會增加肺血管阻力妊娠合并PAH的評估及治療由多學(xué)科團隊指導(dǎo)開始肺動脈高壓評估右心導(dǎo)管檢查孕32W開始使用IV前列環(huán)素產(chǎn)后2個月開始口服血管擴張藥超聲心動圖肺功能檢查胸部CT多導(dǎo)睡眠描記通氣-灌注檢測實驗室檢查：HIV，硬皮病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，肝功能斷奶后4-6w開始靜脈使用前列環(huán)素Lung(2012)190:155–160妊娠合并肺動脈高壓的處理指南（Saudi，2014）

處理意見推薦強度證據(jù)級別一般處理

所有PH患者均有母胎死亡高風(fēng)險IC不能控制的PH患者應(yīng)避免懷孕或者早期終止妊娠IC可控制的PH