醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)重點(diǎn)湖南省疾病預(yù)防控制中心流行病防治科2013年8月20日督導(dǎo)目的1加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染性疾病科及傳染病預(yù)檢分診點(diǎn)的規(guī)范化建設(shè)及管理2提高感染性疾病診療和醫(yī)院感染控制水平，規(guī)范消毒、隔離和防護(hù)工作，增強(qiáng)醫(yī)院預(yù)防、控制和消除傳染病的能力3規(guī)范醫(yī)院重點(diǎn)感染性疾病監(jiān)測(cè)工作，提高醫(yī)院感染防控意識(shí)、報(bào)告與處置能力4醫(yī)療廢棄物和醫(yī)源性污水處理整治、愛衛(wèi)督導(dǎo)檢查、計(jì)劃免疫工作督導(dǎo)等其他√√√督導(dǎo)重點(diǎn)1預(yù)檢分診制度2院內(nèi)控制感染3重點(diǎn)傳染病監(jiān)測(cè)4傳染病報(bào)告?zhèn)魅静?bào)告督導(dǎo)依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第二十一條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定專門的部門或者人員，承擔(dān)傳染病疫情報(bào)告、本單位的傳染病預(yù)防、控制以及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作；承擔(dān)醫(yī)療活動(dòng)中與醫(yī)院感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、安全防護(hù)、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作。《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范（匯編）》《傳染病監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作與技術(shù)指南》……傳染病報(bào)告一、規(guī)章制度建立健全感染性疾病科的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度、醫(yī)療廢物管理制度、傳染病疫情報(bào)告制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度、傳染病人轉(zhuǎn)診制度等。建立傳染病疫情分析、通報(bào)及處理機(jī)制。門診、住院、檢驗(yàn)和影像部門各種登記項(xiàng)目是否符合規(guī)定設(shè)置。檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查閱相關(guān)機(jī)制、流程及文檔，查看相關(guān)科室門診日志、出入院病人登記本、檢驗(yàn)、影像部門登記、檢查項(xiàng)目是否齊全，填寫是否完整傳染病報(bào)告二、傳染病報(bào)告工作情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門傳染病管理科，傳染病信息報(bào)告管理部門的報(bào)告設(shè)備完善（包括網(wǎng)絡(luò)直報(bào)專用計(jì)算機(jī)、上網(wǎng)設(shè)備、報(bào)告專用電話或傳真機(jī)），指定專人負(fù)責(zé)傳染病的報(bào)告與數(shù)據(jù)常規(guī)分析。檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱相關(guān)物品及文檔、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作傳染病報(bào)告三、法定傳染病報(bào)告質(zhì)量：評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：傳染病報(bào)告率、傳染病及時(shí)報(bào)告率、紙質(zhì)報(bào)告卡填寫信息準(zhǔn)確性、完整性、紙質(zhì)報(bào)告卡填寫內(nèi)容信息與網(wǎng)絡(luò)曝光信息率一致率檢查方法：查閱門診日志、出入院登記表記錄，核實(shí)傳染病報(bào)告情況，核實(shí)紙質(zhì)報(bào)告卡填寫信息的準(zhǔn)確性、完整性及與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息的一致性。傳染病報(bào)告四、培訓(xùn)定期組織臨床醫(yī)生，新進(jìn)人員開展關(guān)于《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》、傳染病防治法律、法規(guī)等專業(yè)培訓(xùn)；及時(shí)學(xué)習(xí)衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的有關(guān)傳染病診斷、報(bào)告、防治管理方面的內(nèi)容定期組織學(xué)習(xí)職業(yè)暴露預(yù)防處理的專業(yè)知識(shí)；定期組織開展傳染病處置演練，切實(shí)提高感染性疾病的診療能力和救治水平。檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱相關(guān)培訓(xùn)、考核文檔預(yù)檢分診督導(dǎo)依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》《衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》

《湖南省發(fā)熱門診設(shè)置要求與工作規(guī)范（試行）》《湖南省醫(yī)院腹瀉病門診工作規(guī)范》……預(yù)檢分診感染科或傳染病分診點(diǎn)的設(shè)立要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)、建筑設(shè)計(jì)、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施及服務(wù)流程，應(yīng)當(dāng)符合預(yù)防傳染病醫(yī)院感染的要求。二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立感染性疾病科，具體負(fù)責(zé)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病的分診工作，并對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳染病預(yù)檢、分診工作進(jìn)行組織管理。沒有設(shè)立感染性疾病科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立傳染病分診點(diǎn)。感染性疾病科和分診點(diǎn)應(yīng)當(dāng)標(biāo)識(shí)明確，相對(duì)獨(dú)立，通風(fēng)良好，流程合理，具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品。預(yù)檢分診感染科或傳染病分診點(diǎn)的設(shè)立要求二級(jí)綜合醫(yī)院感染性疾病科門診應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間；三級(jí)綜合醫(yī)院感染性疾病科門診還應(yīng)設(shè)置處置室和搶救室等感染性疾病科門診應(yīng)配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。感染性疾病科要合理配置醫(yī)務(wù)人員，要選拔技術(shù)好、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員充實(shí)到感染性疾病科，為患者提供便捷、舒適、人性化較好的醫(yī)療服務(wù)。。預(yù)檢分診預(yù)檢分診設(shè)置要求1.預(yù)檢分診點(diǎn)設(shè)置在就診大廳門口；2.預(yù)檢分診點(diǎn)有明確醒目的標(biāo)識(shí)，通風(fēng)良好，具有隔離條件和必要的防護(hù)用品，人員配置到位。工作人員采取必要的防護(hù)措施（穿工作服、戴口罩、戴手套、戴工作帽、防護(hù)眼鏡等）；3.分診臺(tái)：有體溫計(jì)、口罩、手套、發(fā)熱病登記表、宣傳資料、簡(jiǎn)單消毒設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員24小時(shí)值班。4.在預(yù)檢分診處，向就診的發(fā)熱病人及陪同人員發(fā)放口罩，有短暫休息的場(chǎng)所和設(shè)施，做好初始隔離措施。預(yù)檢分診預(yù)檢分診制度落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看：1、預(yù)檢分診制度落實(shí)是否到位，是否存在形同虛設(shè)的情況；2、預(yù)檢分診臺(tái)設(shè)置點(diǎn)是否醒目，隔離條件、防護(hù)用品、人員配置是否到位；3、24小時(shí)值班制度落實(shí)情況，疫情和病情信息報(bào)告是否有專人負(fù)責(zé)；4、對(duì)發(fā)熱病人是否進(jìn)行登記，項(xiàng)目是否齊全，有無漏項(xiàng)、缺項(xiàng)。按實(shí)際情況制定預(yù)檢分診流程圖預(yù)檢分診發(fā)熱門診設(shè)置要求1.醫(yī)院入口處有醒目的發(fā)熱門診引導(dǎo)標(biāo)志，發(fā)熱門診標(biāo)志明顯；2.發(fā)熱門診獨(dú)立設(shè)置，與其他門診隔離；3.發(fā)熱門診總面積、侯診廳能滿足病人就診需求（不擁擠）；4.設(shè)有留觀室，與發(fā)熱門診相近，與其他門診、病區(qū)相隔離；預(yù)檢分診發(fā)熱門診設(shè)置要求5.發(fā)熱門診和隔離留觀室有獨(dú)立的污水處置系統(tǒng)；6.發(fā)熱門診和隔離留觀室有獨(dú)立的空調(diào)系統(tǒng)(不能用中央空調(diào))；7.普通門診大廳入口、急診室有就診病人體溫測(cè)量臺(tái)；8.已向社會(huì)公布24小時(shí)就診聯(lián)系電話。預(yù)檢分診發(fā)熱門診制度落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看：1、工作制度健全情況，工作流程上墻；2、24小時(shí)值班制度落實(shí)情況，疫情和病情信息報(bào)告是否有專人負(fù)責(zé)；3、登記本記錄詳細(xì)，項(xiàng)目是否齊全，有無漏項(xiàng)、缺項(xiàng)。預(yù)檢分診腸道門診設(shè)置要求二級(jí)以上綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每年的5～10月必須開設(shè)規(guī)范的腸道門診，各地可提前開設(shè)或根據(jù)需要常年開設(shè)1.設(shè)置預(yù)檢分診：醫(yī)院門診掛號(hào)大廳應(yīng)設(shè)立腹瀉病例預(yù)檢分診，預(yù)檢分診臺(tái)上要有提示語(yǔ)；2.醫(yī)院門診掛號(hào)大廳門口或掛號(hào)窗口前有提示語(yǔ)“腹瀉病人請(qǐng)?jiān)陬A(yù)檢分診臺(tái)預(yù)檢分診”，掛號(hào)室和腸道門診區(qū)之間有腸道門診的方向指示牌；預(yù)檢分診腸道門診設(shè)置要求3.腸道門診區(qū)便于隔壁，防止交叉感染。區(qū)前有明顯的“腸道門診區(qū)”標(biāo)識(shí)。區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)置專用的腸道門診診療室、留查室、藥房（柜）、廁所；4.診療室內(nèi)應(yīng)設(shè)置防蠅設(shè)備（紗窗、紗門等），室內(nèi)有診療桌、檢查床、污物桶、便盆，配溫度計(jì)、血壓計(jì)、輸液器、注射器，醫(yī)生有洗手和消毒手的用品和設(shè)施；預(yù)檢分診腸道門診設(shè)置要求5.觀察室應(yīng)設(shè)置防蠅設(shè)備，室內(nèi)有床、污物桶、便盆，病人服和鞋；6.藥房（柜）應(yīng)備有一定量的以霍亂為重點(diǎn)的腸道傳染病防治常用治療藥物；7.廁所有管理制度，備有消毒液并隨時(shí)消毒；8.配置專（兼）職的醫(yī)生、護(hù)士，檢驗(yàn)人員。預(yù)檢分診腸道門診設(shè)置要求9.腸道門診區(qū)內(nèi)要備有一定量的消殺蟲藥物和器械，消殺藥品須在有效期內(nèi)；10.配備實(shí)驗(yàn)室試劑，堿性蛋白胨水、慶大瓊脂（或四號(hào)瓊脂、TCBS孤菌培養(yǎng)基）山梨醇麥康凱瓊脂培養(yǎng)基、霍亂O1群、O139診斷血清；預(yù)檢分診腸道門診設(shè)置落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看1、相關(guān)設(shè)施及人員是否配備到位；2、腸道門診病人登記日志基本項(xiàng)目包括：就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、詳細(xì)地址、發(fā)病日期、初/復(fù)診、主要臨床表現(xiàn)、大便性狀、診斷。

要求日志項(xiàng)目齊全，登記完整

3、搶救、治療藥物，采用液、試劑保存條件及使用期限，消毒藥品和器械能否正常使用院內(nèi)控制感染督導(dǎo)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《傳染性非典型肺炎診療工作中醫(yī)務(wù)人員防護(hù)指南（試行）》《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》……院內(nèi)控制感染規(guī)范使用防護(hù)用品口罩護(hù)目鏡隔離衣手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施手衛(wèi)生空氣的管理消毒與滅菌預(yù)檢分診咳嗽禮儀隔離病人口罩的使用規(guī)范轉(zhuǎn)診環(huán)境的管理傳染源傳播途徑易感人群院內(nèi)控制感染發(fā)熱門診、急診要求1.嚴(yán)格遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行個(gè)人防護(hù)和診療環(huán)境的管理。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開發(fā)熱門診時(shí)，要按照有關(guān)要求，正確穿脫防護(hù)用品。2.診療區(qū)域應(yīng)保持良好的通風(fēng)并定時(shí)清潔消毒，應(yīng)設(shè)置一定的隔離區(qū)域以滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要。院內(nèi)控制感染普通病房要求1.應(yīng)備有應(yīng)急隔離室，用于疑似或確診患者的隔離與救治，建立相關(guān)工作制度及流程，備有充足的消毒和防護(hù)用品。2.專人診療與護(hù)理，限制無關(guān)醫(yī)務(wù)人員的出入，原則不探視；有條件的可安置在負(fù)壓病房或轉(zhuǎn)有隔離和救治能力的?？漆t(yī)院?；颊咿D(zhuǎn)出后按《消規(guī)》進(jìn)行終末處理。院內(nèi)控制感染收治疑似或確診患者的病區(qū)要求1.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開隔離病房時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求，并正確穿脫防護(hù)用品。2.限制患者的活動(dòng)，若確需離開時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)措施如戴外科口罩，防造成交叉感染。3.醫(yī)療器具如聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)等應(yīng)專人專用。非專人專用的醫(yī)療器具用后，應(yīng)徹底清潔和消毒。院內(nèi)控制感染患者的管理1.應(yīng)對(duì)疑似或確診患者及時(shí)進(jìn)行隔離，并按照指定路線由專人引導(dǎo)進(jìn)入病區(qū)。2.病情允許時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)戴外科口罩；教育患者咳嗽或者打噴嚏時(shí)用衛(wèi)生紙遮掩口鼻，在接觸呼吸道分泌物后應(yīng)使用清潔劑洗手或者使用消毒劑消毒雙手。3.患者出院、轉(zhuǎn)院后按《消規(guī)》進(jìn)行終末消毒。4.病人轉(zhuǎn)診必須使用專用的車輛（救護(hù)車），配備消毒防護(hù)物品、急救藥物、設(shè)備等。院內(nèi)控制感染醫(yī)務(wù)人員要求1.應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫和接觸隔離的防護(hù)措施。2.使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3.每次接觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，及時(shí)正確進(jìn)行手衛(wèi)生。4.根據(jù)導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)程度采取適宜的防護(hù)措施。檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)詢問醫(yī)護(hù)人員，重在提高防護(hù)意識(shí)。重點(diǎn)傳染病監(jiān)測(cè)不明原因肺炎霍亂手足口其他傳染病流感重點(diǎn)傳染病監(jiān)測(cè)重點(diǎn)傳染病監(jiān)測(cè)督導(dǎo)依據(jù)《傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》《全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案》《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》《湖南省手足口病預(yù)防控制工作方案（2013年版）》

……相關(guān)疾病監(jiān)測(cè)方案、診療方案等

重點(diǎn)傳染病監(jiān)測(cè)霍亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)：1、各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要對(duì)所有就診腹瀉病人詳細(xì)登記，切實(shí)做到“逢瀉必登、逢疑必檢”。一旦發(fā)現(xiàn)霍亂疑似病例或臨床病例，應(yīng)當(dāng)按《霍亂防治手冊(cè)》規(guī)范處置，加強(qiáng)救治，做好隨時(shí)消毒和終末消毒，并立即以最快方式向當(dāng)?shù)丶部刂行碾娫拡?bào)告。

重點(diǎn)傳染病監(jiān)測(cè)霍亂2、樣品采集：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)采集病人、疑似病人的糞便和/或嘔吐物，在進(jìn)行快診后，將樣品保存于堿性蛋白胨水中。3、樣品的檢驗(yàn)：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)樣品進(jìn)行霍亂膠體金試紙條的快速診斷，該方法主要針對(duì)檢測(cè)O1群和O139群霍亂弧菌抗原成分。

重點(diǎn)傳染病監(jiān)測(cè)霍