導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院白血病診療中心張艷華2012年8月主要內(nèi)容

導(dǎo)管相關(guān)感染幾個概念美國導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染進(jìn)展我院應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管情況美國2010年靜脈裝置現(xiàn)狀放置3億個周邊靜脈裝置700萬個中心靜脈管路裝置(CentralVenousAccessDevice)300萬個緊急放置的中心靜脈管路裝置（CVAD）240萬個周邊置入中央導(dǎo)管（PICC）癌癥病人使用中心靜脈管路∕周邊置入中央導(dǎo)管增加，是因為化學(xué)治療及長期使用靜脈輸液治療導(dǎo)致累積性的周邊靜脈血管損害。管路相關(guān)血流感染700萬個中心靜脈管路裝置／年～35萬個管路相關(guān)血流感染／年管路相關(guān)血流感染是第三常見健康照護(hù)相關(guān)感染25000—56000美元／血流感染～23億美元／年管路相關(guān)血流感染中之12-25﹪將導(dǎo)致因感染造成的死亡。Wenzel.RP.Theimpactofhospital-acqulredbloodstreaminfections.EmergingInfDis.2001;7(2):174-177.CentersforDiseaseControlandPreventionGudelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.MorbidilyMortalityWeeklyReport.2002;51:1-29.院內(nèi)感染-依感染形態(tài)區(qū)分Medicare＆Medicaid服務(wù)機(jī)構(gòu)美國政府針對醫(yī)院某些可預(yù)防的錯誤將不再給付。強(qiáng)調(diào)病人的醫(yī)療費(fèi)用與照護(hù)成果具有廣泛的變項。目前醫(yī)療系統(tǒng)獎勵是針對“照護(hù)量”，而非照護(hù)成果。除此之外，“重要條款規(guī)定當(dāng)醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)某些可預(yù)防的狀況（包括某些感染），Medicare保險不再給付額外費(fèi)用”。依中心靜脈管路裝置類型分析

血流感染率

管路類型每100條管路每1000管路日短期，非給藥用中心靜脈導(dǎo)管CVC4.42.7短期,給藥用中心靜脈導(dǎo)管CVC1.31.3周邊置入中央導(dǎo)管(住院病人)PICC2.42.1導(dǎo)管式中心靜脈管路裝置CVAD22.51.6植入式Port3.60.1Makl,DG.etal.TheriskofBloodstreamInfectioninAdultswithDifferentIntravascularDevlces:ASystematlcRevlewof200PublishedProspectiveStudles,MayeClinProc.2006;81(9):1159-11711皮膚微生物2已污染之導(dǎo)管接頭內(nèi)生內(nèi)生皮膚菌數(shù)皮膚菌數(shù)外生外生健康照護(hù)者手部健康照護(hù)者手部已污染之殺菌劑3污染之輸注物1﹦60﹪內(nèi)生2﹦12﹪制造商3﹦﹤1﹪外生不祥﹦28﹪輸液藥劑

IHI(健康照護(hù)改善協(xié)會)500萬個免于醫(yī)療傷害病人的活動中心靜脈方面:

★手部衛(wèi)生

★放置時,最大無菌面覆蓋防護(hù)

★使用Chlorhexidine皮膚消毒

★選擇最適合的管路放置部位：非導(dǎo)管式中心靜脈導(dǎo)管以鎖骨下靜脈最合適

★每日評估導(dǎo)管必要性，一旦不需要立即拔除皮膚是對抗細(xì)菌入侵的第一線防護(hù)■存在于皮膚之菌數(shù)□80﹪存在于最初的5個表皮細(xì)胞層■當(dāng)皮膚被穿透□完整性被破壞□感染危險性↑■管路相關(guān)血流感染之頭號危險因素□放置部位在放置前已出現(xiàn)大量的皮膚菌數(shù)管路相關(guān)血流感染最常見的細(xì)菌Coag(-)凝固酶陰性葡萄球菌（即上皮葡萄球菌）金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性嗜氧桿菌白色念珠菌這些是原發(fā)的皮膚微生物最好的臨床方針是針對引起管路相關(guān)血流感染最多的微生物進(jìn)行治療—病人的皮膚。CDC通過之消毒液■70isopropylalcohol□在皮膚上并無持續(xù)的抗菌效果■Povidone-iodine□必須完全干燥（2-3分鐘）才能釋出1%freeiodine→然后抗菌效果才會產(chǎn)生作用□在出現(xiàn)有機(jī)物如血液或滲液時會被去活化■Chlorhexidine□在與皮膚之蛋白質(zhì)結(jié)合后會持續(xù)產(chǎn)生效用□作用可達(dá)48小時□2%chlorhexidine+70%isopropyl僅于單獨(dú)使用alcohol或povidone-iodine■CDC,IHI,SHEA/IDSA等機(jī)構(gòu)均建議使用當(dāng)作皮膚消毒劑基本功—執(zhí)行手部衛(wèi)生基本功■執(zhí)行手部衛(wèi)生■清潔皮膚：□術(shù)前刷手

□經(jīng)由皮膚附著成為通透路徑。生物負(fù)載與管路相關(guān)血流感染有最大相關(guān)?！鲞m當(dāng)?shù)南酒つw準(zhǔn)備：□使用2%Chlorhexidine+70%alcohol于放置部位進(jìn)行前置消毒：30秒來回擦拭/30秒干燥時間?！鍪褂米畲笙久娣e防護(hù)：（CDC2002，SHEA/IDSA2008）□發(fā)帽，口罩，無菌隔離衣，無菌手套，大范圍的無菌罩

清潔皮膚經(jīng)由皮膚附著成為通透路徑。生物負(fù)載與管路相關(guān)血流感染有最大相關(guān)。術(shù)前洗手維護(hù)政策■敷料更換頻次□2002年美國疾病管制局“預(yù)防靜脈管路相關(guān)感染指引”建議：--建議使用透明的敷料--透明的敷料每7天更換--當(dāng)出現(xiàn)松脫，潮濕或體污時則需要更換□需要每天進(jìn)行評估敷料置放部位：觀察—輕柔壓碰維護(hù)政策■每日評估置放位置--評估管路放置部位是否有滲液--評估敷料是否有松脫，潮濕或體污--若必要則更換敷料--若放置部位出現(xiàn)腫脹或似膿滲液則通知醫(yī)生維護(hù)政策■透明敷料優(yōu)點(diǎn)：--容易觀察放置部位--防水--CDC建議：每周進(jìn)行敷料更換--具有濕氣的高通透性：將濕氣排離皮膚→降低感染風(fēng)險缺點(diǎn)：--在出汗或潮濕氣候下粘著力較低維護(hù)政策■固定：預(yù)防管路移位

□Statlock固定墊片--更換敷料時必須小心—不要拉扯周邊置入中央導(dǎo)管--使用