呼吸機臨床操作培訓(xùn)

呼吸機臨床操作培訓(xùn)重癥醫(yī)學(xué)科陳偉明，陳揚（部分）2015.7.17快速順序性氣管插管氣道評估困難氣道備選方案插管準(zhǔn)備藥物選擇實施流程插管后確認(rèn)困難氣道評估既往阻塞性睡眠呼吸暫?；虼蝼韧鶜夤懿骞馨l(fā)生氣道損傷面部解剖學(xué)異常（頭面部、頸部外傷性、先天性）上呼吸道解剖學(xué)異常（占位、聲門下）上呼吸道梗阻（會厭炎、喉炎）LEMON原則(look-evaluation3-3-2/1-Mallampati-obstruction-neckmobility)EmergMedClinNorthAm2003;21:1-26常用困難插管評估困難氣管插管困難球囊通氣B BeardsO ObesityO OlderpatientsT

ToothlessnessS

Snoresorstridor困難氣管插管備選雙人加壓面罩通氣有經(jīng)驗醫(yī)師再嘗試1次更換小1號插管嘗試喉罩通氣纖支鏡引導(dǎo)環(huán)甲膜穿刺插管準(zhǔn)備器械SOAP-MESuction-吸引Oxygen-氧氣Airwayequipments-氣道管理設(shè)備Pharmacology-藥物Monitorequipments-監(jiān)護儀起效持續(xù)腦保護心血管氣管其它依托咪酯快短好好中肌陣攣，腎上腺抑制硫噴妥鈉快短好抑制痙攣咪達(dá)唑侖較快短中中中藥物劑量個體化氯胺酮快短差好擴張顱內(nèi)壓增高，精神反應(yīng)，分泌物增加芬太尼較快短中中痙攣抽搐,胸壁僵直異丙酚較快短好抑制擴張輸注綜合征各鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)靜藥物選擇策略頭部外傷禁用氯胺酮，首選依托咪酯休克禁用異丙酚、硫噴妥鈉，慎用依托咪酯首選氯胺酮哮喘禁用硫噴妥鈉，芬太尼；首選氯胺酮

CurrOpinPediatr17:355—362常規(guī)RSI插管前準(zhǔn)備：評估、病史、器械、藥物、靜脈監(jiān)護，體位100%氧，高流量面罩/加壓面罩（Pre-oxygen)0min輔助藥物(Premedication)2min利多卡因1-2mg/kg阿托品0.01-0.02mg/kg(推薦<1歲應(yīng)用，最小0.1mg，最大1mg)芬太尼1-2ug/kg（可選）鎮(zhèn)靜劑

4min環(huán)狀軟骨壓迫（PALS不推薦，臨床可考慮）肌松劑

4min30s評估頜部肌肉松弛度，實施插管確認(rèn)插管位置氣管插管位置確認(rèn)可視喉鏡直視下進入聲門（可靠）氣管插管位置確認(rèn)呼氣末CO2波形確認(rèn)（可靠）六次正壓通氣后可顯示CO2波形氣管插管位置確認(rèn)臨床判斷：看氣管插管內(nèi)水蒸氣看兩側(cè)胸廓起伏對稱聽呼吸音對稱（五點聽診法：左右腋中線、兩肺底、腹部）氣管插管位置確認(rèn)胸片輔助法

食道探測儀

喉與隆突之間保護性肺通氣策略低吸氣峰壓(防止肺泡過膨)：<30-35cmH2O通氣模式：PCV、PRVC、APRV病人觸發(fā)通氣（PTV）：流量，壓力小潮氣量：

4～8ml/kg允許性高碳酸血癥（permissivehypercapniaPHC）：50～80mmHg適當(dāng)PEEP：維持肺泡開放5～24cmH2OARDS協(xié)作網(wǎng)治療方案保護性肺通氣策略I:E比目標(biāo)：1：1－1：3，必要時可延長吸氣時間至反比通氣；體位：必要時采取俯臥位（P/F<100）；維持pH：7.20－7.45，PaO2：50－80mmHg；SPO2：88－95％左右；ARDSNet.NEJM2004;351:327ARDSNet.NEJM2000;342:1301肺開放+PEEP設(shè)定PEEP遞增法開放肺具體步驟：PCV模式，設(shè)置氣道上限35-40H2O，每30s增加PEEP5cmH2O，至PIP達(dá)到35cmH2O；然后繼續(xù)每30s遞增PEEP5cmH2O，至PEEP達(dá)35；高PEEP持續(xù)保持30s，然后降低到合適水平；持續(xù)性肺充氣SICPAP模式：將CPAP增大至30-45cmH2O維持30-40s；將InspHold按住維持15-20秒最佳PEEP的選擇Ⅰ.最佳氧合法確定最佳PEEPPEEP遞增法肺復(fù)張后逐步下降PEEP從25cmH2O開始，每4min降低2cmH2O，測定不同時段的動脈血氣當(dāng)PaO2比前一次PEEP值時下降10%以上時，提示前次PEEP為肺泡萎陷臨界值再次進行肺復(fù)張操作，選定此前PEEP+2cmH2O為最佳PEEP靜態(tài)P-V曲線繪制-伽利略P/-VTool2Start/StopCursor2Cursor1ActualSettings

P-start

cmH2OP-topcmH2O

endPEEPcmH2O

Rampspeed

cmH2O/s

T-pause

sT-total

sSettingsClose3.78

30

15

492

Xxxxxxxxxerttrert

Xxxxxxxxxerttrert

Xxxxxxxxxerttrert

PV2000-/12-1215:33:34

Plot535103231

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V

2000-/12-1215:33:34

0cmH2OPstart45cmH2OConfirm/Close3.0s0cmH2OT-totals48P/VTool2settingsRampspeedPtopTpauseEndPEEP!EndPEEPdefinesnewPEEPafterthenextmaneuver.Youneedre-confirmbypressingMknobif

-Ptopisgreaterthan40,-Tpauseisgreaterthan53.0cmH2O/sSettingwindowMainwindowP-V曲線呼氣支拐點VAP系統(tǒng)性預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防措施與操作相關(guān)預(yù)防措施藥物預(yù)防集束性方案VAP系統(tǒng)性預(yù)防-器械呼吸機清潔與消毒呼吸機回路無需定時更換1AMV時采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲HHs作為濕化裝置2BHMEs每5-7d更換1次，受污或氣道阻力增加時及時更換1BMV不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器2C吸痰方式不影響VAP方式，密閉吸痰無需每日更換1BICU纖支鏡操作是VAP發(fā)生獨立危險因素密閉吸痰裝置Ventilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem。結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-92023/8/1926VAP系統(tǒng)性預(yù)防-操作經(jīng)鼻插管患者出現(xiàn)難以解釋發(fā)熱需影像學(xué)評估是否患有鼻竇炎并及時治療（2B），藥物可預(yù)防鼻竇炎但不降低VAP建議人工氣道患者行聲門下吸引1B早期氣管切開不降低VAP發(fā)生率（<8d或>13d）2B應(yīng)用動力治療床可降低VAP發(fā)生率2BMV應(yīng)抬高床頭以降低VAP發(fā)生率1C使用氣囊上方帶側(cè)孔的氣管插管，有利于積存聲門下氣囊上方分泌物的引流VAP預(yù)防措施-聲門下吸引28VAP系統(tǒng)性預(yù)防-操作MV患者選擇經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持可降低VAP

2B持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊壓力20-25cmH2O可降低VAP2B加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP1CMV患者使用洗必泰進行口腔護理降低VAP1C治療VAT可有效降低VAP2C早期康復(fù)治療-活動治療、胸壁高頻震蕩、呼吸功能康復(fù)物理治療上葉尖段、前段及后段（右）引流CompanyLogo口腔衛(wèi)生用具33VAP預(yù)防-藥物MV患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP（頭孢他啶研究不降低發(fā)生率）不常規(guī)使用靜脈抗菌藥物預(yù)防(不降低病死率)選擇性消化道去污染2B-PTA凝膠口腔護理及PTA懸液口服不建議常規(guī)使用益生菌預(yù)防2B預(yù)防MV應(yīng)激性潰瘍選用硫糖鋁降低VAP，但需評價消化道出血風(fēng)險VAP預(yù)防bundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機SedationHoliday/weaning預(yù)防應(yīng)激性潰瘍PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare

深靜脈血栓預(yù)防DeepVein