ICU抗感染治療的思考

浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院ICU邵逸夫醫(yī)院重癥胰腺炎診治中心郭豐ICU抗感染治療的思考膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問題，全球每年均有成千上萬(wàn)的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且發(fā)病率仍然在不斷增加。與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞以及卒中一樣，在嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)及時(shí)采取有效的治療措施，很有可能改善預(yù)后。美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000是ICU的首要致死原因SSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)。制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后。將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估,以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%。10年后嚴(yán)重膿毒血癥的病死率仍然達(dá)30%－70％SSC指南變遷感染治療強(qiáng)調(diào)：早介入+廣覆蓋3.TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324.4.Julienetal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2011,9(1):97–109.膿毒癥休克患者常采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，即在未確定病原體之前經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)膿毒癥患者的抗菌治療應(yīng)該及早介入對(duì)膿毒癥休克的抗菌治療進(jìn)行闡述，內(nèi)容主要包括抗菌治療的原則、起始治療時(shí)間、藥物的選擇等膿毒癥休克確診后1小時(shí)之內(nèi),嚴(yán)重膿毒血癥無(wú)休克者確認(rèn)后1小時(shí)之內(nèi)，建議盡早開始靜脈使用抗生素?？咕委熜枰霸鐔?dòng)2.R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.治療每延遲1小時(shí)，患者死亡率增加7.6%最初6小時(shí)5.KumarA,RobertsD,WoodKE,etal:Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589–1596對(duì)可能的病原體（細(xì)菌、真菌和病毒）初始經(jīng)驗(yàn)性單藥或多藥抗菌治療，當(dāng)這些病原體在組織中達(dá)到足夠濃度時(shí)，可以被判定為膿毒癥的感染源（1B）起始經(jīng)驗(yàn)性治療需選擇足夠廣譜的抗生素2.R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.IAT目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率6.ATS/IDSA.GuidelinesforHAP,VAP,andHCAP.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.起始充分治療(IAT)起始充分治療的概念(InitialAdequateTherapy)選用正確的抗生素（合適的藥物=致病病原體對(duì)治療藥物敏感）恰當(dāng)治療(Appropriate)正確的劑量正確的給藥方式以確保能穿透作用感染部位如有必要，須聯(lián)合用藥起始恰當(dāng)治療延誤(DIAT)這項(xiàng)研究中：不充分治療(Inadequatetherapy)不僅包括不恰當(dāng)治療(Inappropriatetherapy，IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當(dāng)治療延誤(delayedinitiationofappropriatetherapy，DIAT)，定義為在臨床診斷VAP24小時(shí)內(nèi)給予AT，而開始治療前患者CPIS≥5已至少持續(xù)24小時(shí)。研究推薦，VAP起始治療時(shí)機(jī)應(yīng)該在患者CPIS≥5時(shí)7.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.2006年發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)VAP起始抗生素治療的研究3中，提出如下概念≠起始充分治療(IAT)CPIS：肺部感染指數(shù)起始充分治療不包含起始恰當(dāng)治療延誤大腸埃希菌和克雷伯菌屬是血流感染最常見的G-菌2011年衛(wèi)生部全國(guó)Mohnarin細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)G-菌菌種分布11.魏澤慶等.2011年中國(guó)Mohnarin細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)醫(yī)院感染學(xué)雜志..2012;22(24):5496-5502.G-菌檢出率由46%上升至50%大腸桿菌和克雷伯菌屬產(chǎn)ESBL率較高上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)2003-201112.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2005;5(1):4-1213.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2005;5(4):195-20014.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2006;6(6):371-37615.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2007;7(6):393-39916.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(6):401-41017.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(6):401-41118.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(6):403-41319.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(6):436-44520.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(6):401-411ESBL(+)%ESBL+大腸埃希菌對(duì)亞胺培南敏感率高敏感率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的敏感率高，>99%N=13558株21.呂媛等.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):340-347數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報(bào)告：腸桿菌科細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，致病菌來自全國(guó)114家醫(yī)院臨床非重復(fù)致病菌。ESBL+肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南敏感率高敏感率(%)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的敏感率高，>98%N=5607株數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報(bào)告：腸桿菌科細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，致病菌來自全國(guó)114家醫(yī)院臨床非重復(fù)致病菌。21.呂媛等.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):340-3472014年邵逸夫醫(yī)院前十位病原菌分布全院分離細(xì)菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌最常見產(chǎn)ESBL病原菌檢出率亞胺培南治療ESBL+肺炎克雷伯菌所致

血流感染14天死亡率明顯低于非碳青霉烯抗生素85例ESBL+肺炎克雷伯菌菌血癥患者14天內(nèi)全因死亡率22.PatersonDLetal.Antibiotictherapyforklebsiellapneumoniaebacteremia:implicationsofproductionofextended-spectrumβ-lactamases.ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31-7.*碳青霉烯類：主要是亞胺培南*非碳青霉烯類：環(huán)丙沙星，頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，阿米卡星OR=0.173,P=0.01214天內(nèi)死亡率(%)起始采用廣譜頭孢菌素或環(huán)丙沙星治療的患者(n=13)3例(23.1%)患者3天后死亡1例(7.7%)患者癥狀加重，16天后死亡9例(69.2%)患者持續(xù)發(fā)熱，起始治療3-7天后換用為亞胺培南治療換用亞胺培南治療的患者(n=9)7例(77.8%)患者治愈另外2例(22.2%)患者分別在22天和29天后死亡治愈率77.8%(n=7)23.PaiH,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(10):3720-8.亞胺培南有效治療

產(chǎn)DHA-1型AmpC酶肺炎克雷伯菌血流感染起始采用廣譜頭孢菌素、環(huán)丙沙星或亞胺培南治療的患者(n=14)1例(7.1%)患者15天后死亡1例(7.1%)患者3天后死亡5例(35.7%)患者持續(xù)發(fā)熱，起始治療2-5天后換用亞胺培南治療1例(7.1%)患者確定病原體后換用亞胺培南治療換用亞胺培南治療的患者(n=6)6例(100%)患者治愈初始治療時(shí)有1例患者采用亞胺培南治療，治愈治愈率100%(n=6)亞胺培南有效治療

產(chǎn)CMY型AmpC酶肺炎克雷伯菌血流感染23.PaiH,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(10):3720-8.病例

肝膿腫抗感染舒普深3g

q8hCT引導(dǎo)下膿腫引流呼吸機(jī)輔助通氣病例

胰腺炎抗感染泰能

0.5g

q6h超聲引導(dǎo)下胰尾部引流抗菌治療方案需要每日評(píng)估，實(shí)施降階梯治療，從而阻止耐藥發(fā)展，降低毒副作用，并減少醫(yī)療支出（1B）降階梯治療是指南推薦的最佳治療方案2.R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后

(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)隨后(48~72小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比24.Rel