宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞

宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥---空氣栓塞哈爾濱紅十字中心醫(yī)院劉歌一、概念：空氣栓塞即空氣通過損傷的血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的過程，根據(jù)進(jìn)入血管的不同分為靜脈空氣栓塞和動(dòng)脈空氣栓塞。宮腔鏡手術(shù)破壞子宮靜脈竇，較易形成靜脈空氣栓塞。一一二、病理生理

靜脈空氣栓塞形成的先決條件是手術(shù)部位與右心房之間形成的靜脈壓力差。不同手術(shù)部位對(duì)氣體栓塞的發(fā)生有決定性的影響。

心臟在靜脈循環(huán)系統(tǒng)中充當(dāng)泵的作用，將上下腔靜脈血抽吸到右心房，其抽吸力均指向右心房。重力作用使血液產(chǎn)生靜水壓（機(jī)體某部位聚集的液體對(duì)其周圍組織產(chǎn)生的壓強(qiáng)），平臥時(shí)，多數(shù)血管與心臟處于同一水平面，各血管靜水壓基本相同；直立時(shí)，以右心房為零點(diǎn)，隨著重心的下移（心臟水平面以下），由上而下靜水壓逐漸增大，低于心臟水平的靜脈凈壓力（靜水壓力-心臟泵壓力）為正，當(dāng)此處靜脈結(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí)，表現(xiàn)為手術(shù)部位出血。

反之心臟水平面以上的血管塌陷，靜水壓、靜脈壓均降低，甚至出現(xiàn)負(fù)壓。膀胱截石位，為方便操作同時(shí)采用頭低腳高，以右心房為零點(diǎn)，子宮靜脈在心臟水平面以上，其靜水壓、靜脈壓均低于心臟平面，所以當(dāng)子宮靜脈結(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí)，凈壓力（靜水壓力-心臟泵壓力）為負(fù)值，可能導(dǎo)致空氣在負(fù)壓吸引作用下進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。

部分氣體還可能通過三尖瓣進(jìn)入肺動(dòng)脈，肺動(dòng)脈毛細(xì)血管直徑3～15μm，能夠?yàn)V過直徑14～22μm的氣栓，隨呼吸排出體外但大量氣體進(jìn)入，超過肺的濾過上限，可引起肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺通氣血流比例失調(diào)，肺泡無效通氣腔增加，氣體交換障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，呼氣末CO2分壓下降，氧分壓降低，出現(xiàn)氣促、呼吸困難、胸悶、胸痛等臨床表現(xiàn)。

當(dāng)進(jìn)入氣體量達(dá)100mL時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。進(jìn)入氣體的量取決于手術(shù)切面開放血竇的大小。進(jìn)入靜脈系統(tǒng)的氣體隨血液循環(huán)移動(dòng)，通過下腔靜脈達(dá)右心房、右心室，心臟搏動(dòng)將氣泡與血液混合，形成泡沫狀血液，阻礙右心室流出道，形成血液循環(huán)障礙。

同時(shí)肺循環(huán)中的氣泡會(huì)引起炎性介質(zhì)的釋放，包括血栓素、自由基、白細(xì)胞三烯，激活中性粒細(xì)胞及血小板，引起血小板聚集，最終引起肺結(jié)構(gòu)的改變。炎癥還可刺激肺毛細(xì)血管通透性增高，引起肺水腫。肺動(dòng)脈壓增高同時(shí)導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，肺循環(huán)血量減少，左心室前負(fù)荷減少，進(jìn)而影響心輸出量，反射性的引起心率加快，當(dāng)超過心臟的代償作用時(shí)，即可引起心力衰竭。

出現(xiàn)一系列心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)空氣進(jìn)入心臟的典型征象有呼氣末CO2壓力突然下降、心動(dòng)過緩、血氧飽和度下降,心前區(qū)聽診聞及大水輪音。當(dāng)更多氣體進(jìn)入時(shí),血流阻力增加,導(dǎo)致低氧、紫紺,心輸出量減少,低血壓,呼吸急促,迅速發(fā)展為心肺衰竭,心跳驟停而死亡。三.病因（1）宮腔鏡手術(shù)多采用膀胱截石位，若合并頭低腳高位，該體位子宮平面高于心臟平面，在子宮靜脈與右心房之間凈壓力為負(fù)值，有利于氣體進(jìn)入。（2）擴(kuò)張宮頸及宮腔內(nèi)操作可破壞血管系統(tǒng)，為氣體進(jìn)入提供切入點(diǎn)。。三、病因三.病因（3）使用液體膨?qū)m時(shí)，液體銜接或鏡管與膨?qū)m裝置見有殘存氣體（4）宮腔鏡的膨?qū)m要求及電操作引起的組織氣化均是空氣栓塞的促進(jìn)因子。大多婦科手術(shù)常取頭低臀高位,使心臟低于子宮水平,以致靜脈壓降低,如子宮肌壁深層大靜脈竇開放,并與外界相通,外界的空氣可被吸入靜脈循環(huán),在向子宮加壓注膨?qū)m液,頭低臀高位時(shí),宮腔與中心循環(huán)間存在明顯的壓力差，則更加重了這一過程。三.病因

大多婦科手術(shù)常取頭低臀高位,使心臟低于子宮水平,以致靜脈壓降低,如子宮肌壁深層大靜脈竇開放,并與外界相通,外界的空氣可被吸入靜脈循環(huán),在向子宮加壓注膨?qū)m液,頭低臀高位時(shí),宮腔與中心循環(huán)間存在明顯的壓力差，則更加重了這一過程。

四、臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者起病急驟，突然出現(xiàn)煩躁不安，呼吸困難，咯血，或血性泡沫痰，心前區(qū)壓抑感，并迅速陷于嚴(yán)重休克狀態(tài)。體檢時(shí)患者脈搏細(xì)弱，甚至觸不到，血壓下降，瞳孔散大，心率失常，于心前區(qū)可以聽到滴答聲，至典型的收縮期粗糙磨輪樣雜音。

silinc臨床四、臨床表現(xiàn)

少量空氣進(jìn)入肺動(dòng)脈，可出現(xiàn)嗆咳，或一過性胸悶，或呼吸急驟。若空氣量大于40毫升，即可致死。二氧化碳栓塞發(fā)生率0.13-0.59%，原因是二氧化碳通過開放的小靜脈以及氣腹針浸入血管。五、治療治療原則：改善低氧血癥，解除肺動(dòng)脈高壓?？惯^敏，抗休克。防治DIC，腎衰，感染。治療方法：1.立即停止操作，尋找氣體進(jìn)入源頭，防止空氣進(jìn)一步進(jìn)入。治療方法：2.調(diào)整體位為頭高腳低位并左側(cè)臥位，有助于右心室內(nèi)氣栓迅速離開流出道，緩解右心室流出道梗阻，減輕右心室壓力。治療方法:3.改善低氧血癥：吸氧，保持呼吸道通暢，立即面罩給氧或氣管插管正壓加氧，必要時(shí)氣管切開，以保證供氧及肺毛細(xì)血管缺氧狀況，預(yù)防及減輕肺水腫，改善心腦腎重要臟器的缺氧情況，吸入純氧，使血液中氣泡直徑變小，促進(jìn)氣泡的吸收，有助于緩解