哮喘護(hù)理查房

對(duì)一例重癥哮喘患者的病例討論孫旱蘭

一、病史匯報(bào)

患者郭向陽(yáng)男42歲10.220:15因哮喘急性發(fā)作經(jīng)平喘治療癥狀緩解后，拒絕住院并簽字臨時(shí)輸液，于22:00出現(xiàn)胸悶、氣喘加重、張口呼吸、全身大汗、小便失禁、惡心無(wú)嘔吐，立即轉(zhuǎn)入搶救室。入室時(shí)測(cè)T36.5℃P142次/分R37次/分SPO285%。經(jīng)積極搶救治療于22:25癥狀緩解。處理：端坐位面罩供氧8分/分心電監(jiān)護(hù)更換衣物保暖心理安慰保持靜脈通暢請(qǐng)呼吸科ICU會(huì)診治療:22:000.9%NaCl100ml+甲強(qiáng)龍80mgIVgtt

22:200.9%NaCl100ml+氫化可的松200mgIVgtt22:350.9%NaCl250ml+氨茶堿0.25IVgtt23:100.9%NaCl500mlIVgtt0:2010%GS250mlIVgtt

輔助檢查：血常規(guī):嗜酸性粒細(xì)胞百分比9.5%肝腎功能心肌酶電解質(zhì)無(wú)明顯異常血?dú)夥治?PH:7.14PaCO2:71mmHgPaO2:159mmHg胸部CT無(wú)明顯異常。轉(zhuǎn)歸：于10.30:45收住呼吸科，10.12出院。二、哮喘,重癥哮喘的定義支氣管哮喘，簡(jiǎn)稱哮喘是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥?？梢鸱磸?fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)作；此癥狀還伴有氣道對(duì)多種刺激因子反應(yīng)性增高。

重癥哮喘指哮喘急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善或繼續(xù)惡化，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)或爆發(fā)性發(fā)作，短時(shí)間進(jìn)入危重狀態(tài)、發(fā)展為呼吸衰竭，并出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，危及生命。重癥哮喘分為兩種情況：1、突然發(fā)作或加重，治療不及時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)迅速死亡，以速發(fā)型炎癥反應(yīng)為主，病理改變主要為嚴(yán)重氣道痙攣。2、哮喘進(jìn)行性加重，以遲發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，表現(xiàn)為氣道粘膜水腫、肥厚和粘液栓的阻塞。三、病因.發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)病因：變應(yīng)原持續(xù)存在呼吸道感染脫水致痰液粘稠、氣道阻塞、β2受體激動(dòng)劑失敏、情緒緊張、突然停用糖皮質(zhì)激素、酸中毒。發(fā)病機(jī)制目前還不完全清楚

包括：變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、遺傳機(jī)制、呼吸道病毒感染、神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制和氣道重構(gòu)及其相互作用等。

四、臨床表現(xiàn)

哮喘持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)為：哮喘的嚴(yán)重發(fā)作，持續(xù)24小時(shí)以上，一般平喘治療不能緩解；癥狀：喘鳴、呼氣性端坐呼吸、紫紺，甚至昏迷，可因心肺功能衰竭致死。哮喘患者的支氣管與正常人支氣管示意圖重癥哮喘的表現(xiàn)癥狀：1、發(fā)作性伴哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽2、端坐呼吸、干咳或大量白色泡沫痰、甚至發(fā)紺3、講話時(shí)只能說(shuō)單字甚至不能講話，焦慮煩躁，甚至嗜睡、意識(shí)模糊、大汗淋漓。體征：1、胸部過(guò)度充氣，呼吸音延長(zhǎng)。有廣泛哮鳴音，極重度哮喘發(fā)作時(shí)可減弱或消失（靜寂胸）2、呼吸頻率＞30次/分、輔助呼吸肌活動(dòng)及吸氣性三凹征，甚至出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。3、心率＞120次/分、奇脈、顏面發(fā)紺等。五、鑒別診斷并發(fā)癥1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作2、心源性哮喘：3、大氣道腫瘤或異物：4、肺栓塞5、氣胸6、其他少見(jiàn)疾?。喝缱儜B(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、嗜酸粒細(xì)胞性肺浸潤(rùn)等并發(fā)癥：氣胸，心肺功能衰竭，脫水，酸中毒，電解質(zhì)紊亂、肺不張

六、輔助檢查1、呼吸功能：FEV1↓PEF↓2、血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞↑，若并發(fā)感染，可有WBC%↑N%↑3、胸部X線：表現(xiàn)為過(guò)度充氣，重癥發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加。4、血?dú)夥治觯褐匕Y：可有PaO2↓過(guò)度充氣PaCO2↓,PH↑表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。危重：氣道嚴(yán)重堵塞PaCO2↑呼吸性酸中毒：若缺O(jiān)2明顯可合并代謝性酸中毒。5、痰液檢查：痰涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多的嗜酸性粒細(xì)胞6、特異性變應(yīng)原檢測(cè)：IgE↑七、治療用藥1、短效β2受體激動(dòng)劑松弛支氣管平滑肌，控制急性哮喘發(fā)作首選藥皮下、靜脈途徑緊急給藥沙丁胺醇0.5mg/次觀察副作用：心悸2、氨茶堿解除支氣管痙攣胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：煩躁、失眠，中毒：心悸、心律失常靜脈滴注時(shí)：濃度不宜過(guò)高、速度不宜過(guò)快、不可直接推注。3、糖皮質(zhì)激素最有效的控制哮喘發(fā)作的藥物、有抗炎作用、一般規(guī)律用藥1周以上起效使用