食道癌并發(fā)癥吻合口瘺

食管吻合口瘺十一病區(qū)：倪曉娟概述分類(lèi)相關(guān)因素臨床特點(diǎn)預(yù)防觀察與護(hù)理食管吻合口瘺是胸外科最嚴(yán)重的并發(fā)癥，食管吻合口瘺的診斷治療一直對(duì)即使最有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師也是一個(gè)挑戰(zhàn)，隨著臨床普遍使用器械吻合，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的廣泛應(yīng)用，吻合口發(fā)生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦發(fā)生對(duì)患者生命造成極大威脅，是胸外科手術(shù)后常見(jiàn)死亡原因之一。1.食管胃吻合口瘺的概念狹義的食管吻合口瘺：吻合線的瘺，吻合口閉合/愈合不良廣義想食管吻合口瘺：各種原因造成吻合口及上下方組織損傷導(dǎo)致吻合口閉合/愈合不良吻合口的分類(lèi)1.早期吻合口瘺5天內(nèi)2.中期吻合口瘺6-14天3.晚期吻合口瘺大于14天2.相關(guān)因素1.食管本身的解剖特點(diǎn)食管有粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜，但無(wú)漿膜覆蓋。食管的肌纖維呈縱行走向比較脆弱，易發(fā)生撕裂。2.食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性3.與感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等有關(guān)食管胃吻合口瘺形成的原因造成吻合口閉合不良、愈合過(guò)程受擾的各種因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘺形成和吻合口瘺形成后難以愈合的可能原因主要原因技術(shù)原因生物原因物理原因化學(xué)原因次要原因生理原因感染原因營(yíng)養(yǎng)原因器械原因人為原因護(hù)理原因3.臨床特點(diǎn)胸腔引流中有食物殘?jiān)∪顺霈F(xiàn)持續(xù)性體溫升高脈快呼吸困難胸悶頻繁刺激性咳嗽聽(tīng)診術(shù)側(cè)呼吸音明顯減弱或消失、胸部劇痛及全身中毒癥狀。但有文獻(xiàn)報(bào)道，極少數(shù)病人由全身情況差，機(jī)體反應(yīng)降低，表現(xiàn)為體溫不升。4.吻合口瘺的預(yù)防吻合口瘺有其固有的原因和發(fā)生的必然性，但通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪x擇病人，充分而精心的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格地遵循良好的手術(shù)操作，能把吻合口瘺控制在合理的范圍內(nèi)。4.預(yù)防--1.術(shù)前（1）沖洗食管：術(shù)前一日用3%的碳酸氫鈉或慶大霉素稀釋液沖洗食道，減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，降低感染及吻合口瘺的發(fā)生率。（2）結(jié)腸代食管手術(shù)者腸道準(zhǔn)備應(yīng)充分：術(shù)前一周開(kāi)始進(jìn)食少渣飲食，術(shù)前三日口服腸道抗生素，術(shù)前兩日開(kāi)始進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)飲食，術(shù)前一日開(kāi)始禁食，術(shù)前3日每晚灌腸一次，術(shù)前晚行清潔灌腸。（3）加強(qiáng)口腔衛(wèi)生（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的軟食。（5）糾正貧血：根據(jù)患者情況予以輸血等營(yíng)養(yǎng)支持。4.預(yù)防--2.術(shù)晨除常規(guī)準(zhǔn)備外，需合理置入胃管和胃腸營(yíng)養(yǎng)管。置入胃管：充分潤(rùn)滑胃管，采取適當(dāng)?shù)闹萌敕椒ǎ焖俨逦腹芊ǎ罕M可能縮短置入胃管的時(shí)間，縮短胃管對(duì)候上神經(jīng)刺激的時(shí)間，減輕插胃管時(shí)惡心嘔吐癥狀）。如因腫瘤堵塞食管，不可強(qiáng)行置入。以免腫瘤破裂出血，置入腫瘤上方即可。4.預(yù)防--3.術(shù)后（1）保持胃腸減壓通暢（2）防止胃管滑脫（3）加強(qiáng)飲食護(hù)理（4）做好口腔護(hù)理（5）有效地抗感染治療5.治療胸內(nèi)瘺的治療支架治療5.胸內(nèi)瘺的治療早期胸內(nèi)吻合口瘺處理一般認(rèn)為發(fā)生于3天之內(nèi)的吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內(nèi)早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺治療原則為及時(shí)手術(shù)，效果較好。但是胸內(nèi)早期吻合口瘺可能僅僅表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速，發(fā)熱，神志障礙等較輕微的癥狀，有時(shí)血白細(xì)胞并不增高，診斷實(shí)屬不易，外科醫(yī)生很難僅憑上述癥狀決定再次開(kāi)胸，術(shù)后如果出現(xiàn)異常增多的漿液性胸液，同時(shí)有頑固性胸痛，應(yīng)及時(shí)行吻合口造影，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，果斷進(jìn)行手術(shù)治療是最佳選擇，能盡可能阻止發(fā)展到全胸腔感染的嚴(yán)重后果，能極大減少病人的痛苦。支架治療采用覆膜記憶合金支架治療食管吻合口瘺今年來(lái)已經(jīng)多有報(bào)道，一般認(rèn)為，食管吻合瘺病人，經(jīng)放置帶膜內(nèi)支架后，封堵瘺口，容易控制肺縱膈內(nèi)感染，為治療提供良好的基礎(chǔ)。我們?cè)谥委熯^(guò)程中，有意識(shí)應(yīng)用覆膜支架，在治愈的4例中均是術(shù)后1周內(nèi)明確診斷吻合口瘺后，經(jīng)吞鋇造影3例瘺口在1厘米，1例2.5厘米，均于次日在DSA下行記憶合金覆膜支架置入，封堵瘺口，術(shù)后所有病人胸痛明顯減輕，胸引明顯減少，2周后逐級(jí)進(jìn)食，效果良好，但是吻合口瘺為2.5厘米病例在支架術(shù)后4周，突發(fā)出現(xiàn)胸腔大出血，休克，經(jīng)緊急開(kāi)胸探查為吻合口出血，術(shù)中見(jiàn)支架壓迫吻合口胃端明顯，形成了潰瘍，胃動(dòng)脈出血，術(shù)中修補(bǔ)止血，但術(shù)后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治療治療吻合口瘺無(wú)疑是一個(gè)很好的選擇，但支架置入后的并發(fā)癥也是需要重視，且支架治療中多建議早期盡早應(yīng)用，而早期治療也是手術(shù)的適應(yīng)證，究竟哪個(gè)選擇更好，需要更多臨床經(jīng)驗(yàn)。6.觀察與護(hù)理1.觀察胃