壓瘡傷口局部評估與護(hù)理記錄指引

壓瘡傷口局部評估與護(hù)理記錄指引主要學(xué)習(xí)內(nèi)容溫習(xí)壓瘡的分期知識點(diǎn)壓瘡傷口局部評估要點(diǎn)案例分析壓瘡傷口護(hù)理記錄指引壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡傷口局部評估1、傷口所在的位置2、組織損傷程度3、傷口所處階段4、傷口大小5、潛行、竇道及瘺管6、傷口基底組織7、傷口滲出液8、傷口邊緣及周圍皮膚狀況9、傷口有無感染10、疼痛壓瘡傷口局部評估傷口所在的位置壓瘡傷口局部評估傷口所在的位置壓瘡傷口局部評估組織損傷程度壓瘡分期壓瘡傷口局部評估傷口傷口所處階段炎癥期增生期成熟期壓瘡傷口局部評估傷口傷口大小傷口大小是評判傷口愈合過程的重要依據(jù)，統(tǒng)一測量與評估能確保傷口護(hù)理的延續(xù)性。長×寬×深頭腳長壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口潛行：是指存在無法從傷口表面看到的深部被破壞的組織，通常在表面可見傷口邊緣，周圍組織有炎癥反應(yīng)。潛行基底部呈隧道型分部，以病人頭部為12點(diǎn)，足部為6點(diǎn)，按順時針方向測量與記錄。壓瘡傷口局部評估傷口竇道與瘺管：當(dāng)發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有較深部的組織損傷時，需用探針探測有無竇道及瘺管，可探測到盲端的為竇道，探測不到盲端并且與體內(nèi)空腔臟器相通者為瘺管。壓瘡傷口局部評估傷口

壓瘡傷口局部評估傷口傷口基底顏色：壓瘡傷口局部評估傷口傷口基底顏色壓瘡傷口局部評估傷口傷口內(nèi)各種組織的比例:可用25%、50%、75%、100%來表示，如：傷口內(nèi)肉芽組織占50%，壞死組織占50%。病例1病例1:結(jié)果----11天水膠體敷料藻酸鹽敷料泡沫類敷料吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織大?。?×2cm新鮮，肉芽組織生長良好創(chuàng)面縮小，變淺，四周爬皮推薦產(chǎn)品護(hù)理需求創(chuàng)面特點(diǎn)病例1:結(jié)果----2個星期水膠體敷料藻酸鹽敷料吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織大?。?×4×0.5cm新鮮，肉芽組織生長良好創(chuàng)面縮小，變淺推薦產(chǎn)品護(hù)理需求創(chuàng)面特點(diǎn)病例1結(jié)果----1個月水膠體敷料藻酸鹽敷料吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織大?。?×1cm新鮮，肉芽組織生長良好創(chuàng)面縮小，變淺推薦產(chǎn)品護(hù)理需求創(chuàng)面特點(diǎn)病例2:無創(chuàng)性清創(chuàng)，給患者的痛苦以最大程度的減輕病例2:結(jié)果----1個星期病例2:結(jié)果----1個星期創(chuàng)面填充水膠體糊劑促進(jìn)肉芽生長外用高吸收性敷料——泡沫類敷料吸收滲出液促進(jìn)肉芽組織生長創(chuàng)面5*5*2cm肉芽組織新鮮，少許壞死組織滲出物較多護(hù)理方案護(hù)理需求

創(chuàng)面局部評估病例2:結(jié)果----1個星期病例2:結(jié)果----2個星期水膠體的片劑吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織創(chuàng)面大小：4×4×0.5cm肉芽組織新鮮，生長良好創(chuàng)面縮小，變淺護(hù)理方案護(hù)理需求創(chuàng)面局部評估病例2:結(jié)果----1個月壓瘡傷口局部評估傷口●傷口滲出液量：根據(jù)Mulder提出的標(biāo)準(zhǔn)描述為無滲出：24小時更換的紗布干燥少量滲出：少于5ml/24小時，每天更換一塊紗布中等滲出：5ml-10ml/24小時，每天更換1-3塊紗布大量滲出：大于10ml/24小時，每天更換＞3塊紗布壓瘡傷口局部評估傷口●傷口滲出液顏色：漿液-清澈帶血漿液-清澈混有血液膿性液-黃色、綠色、黃褐色、粘稠或稀薄●傷口滲出液氣味：傷口感染產(chǎn)生臭味。金葡感染為糞臭味綠膿感染為腥臭味壓瘡傷口局部評估傷口傷口的邊緣及周圍組織評估：通常傷口邊緣緊貼傷口基底，如出現(xiàn)分離或卷曲則提示傷口可能發(fā)生變化：有潛行或上皮生長受阻。

傷口周圍皮膚評估包括周圍皮膚的顏色、質(zhì)地、皮膚的溫度及周圍皮膚的完整性。傷口感染的癥狀和體征：1、傷口腐肉多2、滲出液增多，滲液顏色與黏稠度發(fā)生變化3、肉芽組織生長不良4、傷口周圍發(fā)熱5、糖尿病患者突然血糖升高6、疼痛或敏感7、異味8、傷口變大或出現(xiàn)新的損傷壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口傷口疼痛的評估傷口疼痛