醫(yī)療衛(wèi)生等級(jí)評(píng)審

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家們

您們好!

等級(jí)評(píng)審質(zhì)量管理與思考

山東大學(xué)第二醫(yī)院

許玉華提綱衛(wèi)生部頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的內(nèi)涵等級(jí)評(píng)審中質(zhì)量與安全管理做法與成效迎評(píng)與評(píng)審中的重點(diǎn)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

的內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)第一周期醫(yī)院評(píng)審；近年來醫(yī)療質(zhì)量管理的活動(dòng)：醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬里行活動(dòng)、大型醫(yī)院巡查、各專業(yè)質(zhì)量控制規(guī)范；全國(guó)各省開展醫(yī)院管理評(píng)價(jià)和試行醫(yī)院評(píng)審；國(guó)際相關(guān)國(guó)家醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)（JCI）；臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

的內(nèi)涵目標(biāo)明確醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)、方向和要求；公立醫(yī)院改革的目標(biāo)、方向和要求；國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章；相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全管理規(guī)范；相關(guān)專業(yè)的建設(shè)指南和規(guī)范；相關(guān)專業(yè)的診療指南和規(guī)范；質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理念；保障患者權(quán)益的理念；《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

的內(nèi)涵重點(diǎn)突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)與任務(wù)；堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性；依法執(zhí)業(yè)；規(guī)范執(zhí)業(yè)；內(nèi)涵建設(shè)；基礎(chǔ)質(zhì)量；患者安全；應(yīng)急管理；服務(wù)質(zhì)量；科學(xué)管理；有備無患；以人為本、以病人為中心的理念；持續(xù)改進(jìn)；《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

的內(nèi)涵特別注重:一把手對(duì)質(zhì)量與安全的管理、各分管領(lǐng)導(dǎo)的管理

多部門的協(xié)作機(jī)制：質(zhì)量的管理、醫(yī)療糾紛的處理、危重病人的管理、特殊檢查職能部門對(duì)質(zhì)量與安全的監(jiān)管與督導(dǎo)醫(yī)院各基層單位的貫徹執(zhí)行---執(zhí)行力管理的整體效應(yīng)、溝通效果滿意度：社會(huì)、患者、職工醫(yī)院信息的資源共享二、等級(jí)評(píng)審中質(zhì)量與安全管理

做法與成效等級(jí)評(píng)審體會(huì)領(lǐng)導(dǎo)決策:充分論證、準(zhǔn)確定位（醫(yī)院評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵）全體員工：統(tǒng)一思想、步調(diào)一致、提高認(rèn)識(shí)、全院參與掌握標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、吃透標(biāo)準(zhǔn)、把握標(biāo)準(zhǔn)確立路徑：目標(biāo)明確、路徑清晰、計(jì)劃周密、制度健全、職責(zé)分明整體把握：全院一盤棋（黨政工團(tuán)齊抓共管）做好階段性的總結(jié)，多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制（圍繞等級(jí)評(píng)審主題質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。學(xué)習(xí)、分工階段自查梳理整改階段建立模板學(xué)習(xí)階段模擬檢查整改階段迎評(píng)前準(zhǔn)備階段現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段迎評(píng)工作的流程等級(jí)辦：根據(jù)醫(yī)院的總體安排制定全院迎評(píng)方案方案要全面、操作性強(qiáng)。分階段進(jìn)行：學(xué)習(xí)準(zhǔn)備：學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)→吃透標(biāo)準(zhǔn)→把握標(biāo)準(zhǔn)→掌握標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)習(xí)到每個(gè)人、自學(xué)與集體學(xué)習(xí)相結(jié)合，強(qiáng)化記憶，反復(fù)培訓(xùn)與科室結(jié)合。全院人員：分工：細(xì)致、準(zhǔn)確、有效、時(shí)間保障。全員動(dòng)員：目標(biāo)明確、責(zé)任明確、工作明確。全體投入、整體推進(jìn)、階段性總結(jié)、確保有效。第一階段：學(xué)習(xí)分工階段主要措施：統(tǒng)一思想，凝心聚力醫(yī)院：1、召開動(dòng)員會(huì)：簽訂責(zé)任狀——中層干部、科主任、護(hù)士長(zhǎng)2、精讀等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3、分解任務(wù)科主任、護(hù)士長(zhǎng)1、召開病區(qū)全體人員會(huì)議——?jiǎng)訂T2、帶領(lǐng)精讀標(biāo)準(zhǔn)第二階段：自查梳理整改建立階段主要措施自查梳理：對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找出缺項(xiàng)與缺陷整改與完善：按照標(biāo)準(zhǔn)要求，整改符合要求建立與完善：相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)案、流程。第三階段：建立模板學(xué)習(xí)階段主要措施：1、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)：內(nèi)容為應(yīng)知應(yīng)會(huì)2、知曉：全員考試3、落實(shí)：按照標(biāo)準(zhǔn)要求真抓實(shí)干4、監(jiān)管：督導(dǎo)→反饋→整改→評(píng)價(jià)→持續(xù)改進(jìn)5、建立模板病房：統(tǒng)一文件類型樹立模板病區(qū)名符其實(shí)，注意標(biāo)桿作用第四階段：模擬檢查整改階段模擬檢查：院內(nèi)自身模擬檢查：自評(píng)→完善邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜叶綄?dǎo)：接第三雙眼睛，對(duì)查出的問題立即整改努力提升各條款等級(jí)：C→B→A第五階段：迎評(píng)前準(zhǔn)備階段主要措施：準(zhǔn)備相關(guān)申請(qǐng)書：自查、完善各條款等級(jí)（C、B、A）支持材料迎評(píng)技巧培訓(xùn)：人員：部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬；內(nèi)容：態(tài)度、回答問題、患者及家屬教育、接待第六階段：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段評(píng)審團(tuán)分四組綜合管理組：5人醫(yī)療組：包括醫(yī)技7人護(hù)理感染組：6人信息組：3人檢查方法追蹤檢查法文檔審查人員訪談暗訪追蹤檢查追蹤到每一個(gè)患者追蹤到每一個(gè)醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié)：值班、治療、分管患者追蹤每一位患者到整個(gè)流程：手術(shù)患者交接追蹤每一項(xiàng)工作到整個(gè)流程：搶救車—補(bǔ)充用藥的時(shí)間隨處詢問患者及陪人：病房、走廊、大廳或醫(yī)院內(nèi)文檔審查

文檔材料：真實(shí)性、實(shí)用性、連貫性、法律性訪談指定訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo)：院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)隨機(jī)抽取病區(qū)：工作量大的病區(qū)隨機(jī)抽取患者：抽查病區(qū)的患者隨機(jī)選擇科主任：早交班科室1名隨機(jī)選擇醫(yī)生：早交班科室正在病區(qū)走廊行走的醫(yī)師3名隨機(jī)選擇護(hù)士：責(zé)任護(hù)士、值班護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、機(jī)動(dòng)護(hù)士等26名新的關(guān)注點(diǎn)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)分布名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章

醫(yī)院服務(wù)833385第三章

患者安全1025264第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716527927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章

醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%二、等級(jí)評(píng)審中質(zhì)量與安全管理

做法與成效定位準(zhǔn)確職責(zé)分明→認(rèn)真履職抓住時(shí)機(jī)→穩(wěn)健推進(jìn)→理念置入→信息準(zhǔn)確→路徑清晰→步調(diào)一致緊扣等級(jí)評(píng)審的主題質(zhì)量與安全管理→持續(xù)改進(jìn)→成效管理對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、尋找差距、建立一系列切合實(shí)際的質(zhì)量與安全管理的方案、制度及管理辦法建立健全質(zhì)量管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理和藥物治療委員會(huì)倫理委員會(huì)放射防護(hù)安全管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)備管理委員會(huì)消防安全委員會(huì)護(hù)理部感染管理科設(shè)備部保衛(wèi)部各科室和護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量管理辦公室質(zhì)量管理體系出臺(tái)質(zhì)量與安全管理的文件質(zhì)量與安全管理的文件—綜合質(zhì)量管理《山東大學(xué)第二醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核方案》山大二院院字[2008]12號(hào)、山大二院院字〔2011〕53號(hào)取得的成效：質(zhì)量管理形成了常規(guī)化、規(guī)范化、有效化質(zhì)量與安全管理的文件—科室質(zhì)控小組管理《山東大學(xué)第二醫(yī)院科室質(zhì)量與