瘢痕子宮再次妊娠

瘢痕子宮再次妊娠的處理難點(diǎn)分析最新發(fā)布的世界衛(wèi)生組織孕期和圍產(chǎn)期保健全球調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%，是世衛(wèi)組織推薦剖宮產(chǎn)上限（15%）的3倍以上，居世界首位

是女性自然分娩能力退化？

剖宮產(chǎn)給產(chǎn)婦帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是否被重視？新生兒今后成長(zhǎng)有哪些疾病是在為剖宮產(chǎn)“買單”？

提倡自然分娩降低剖宮產(chǎn)率產(chǎn)科醫(yī)生責(zé)任重大主要內(nèi)容一、瘢痕子宮形成的原因二、瘢痕子宮再次妊娠的時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)詁三、子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)四、瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的處理難點(diǎn)五、瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇瘢痕子宮形成原因剖宮產(chǎn)95％以上我國(guó)的剖宮產(chǎn)率已由1980年的19.5％上升至1992年的35.3％。九十年代以后呈直線上升，近幾年某些地方甚至達(dá)到70％。子宮肌瘤剔除子宮穿孔輸卵管間質(zhì)部切除雙子宮成形子宮縱隔切除瘢痕子宮對(duì)遠(yuǎn)期妊娠的影響

子宮破裂剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）胎盤問(wèn)題分娩方式的影響對(duì)胎兒的影響瘢痕子宮再次妊娠的時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)詁

瘢痕形成因素

瘢痕可見(jiàn)與否和妊娠距瘢痕形成的平均月份無(wú)關(guān)，個(gè)體素質(zhì)和首次造成子宮瘢痕的手術(shù)質(zhì)量才是影響瘢痕愈合及妊娠合并癥的關(guān)鍵。強(qiáng)調(diào)要提高首次手術(shù)質(zhì)量，盡量減少對(duì)子宮尤其是子宮內(nèi)膜的干擾，縫合子宮切口應(yīng)對(duì)合良好，縫扎適當(dāng)，止血嚴(yán)密，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、宮縮劑和支持療法，以創(chuàng)造子宮愈合良好的條件。曾蔚越揚(yáng)澤仁瘢痕子宮妊娠有關(guān)問(wèn)題的探討中華婦產(chǎn)科雜志1989;24(4)

不同妊娠間隔時(shí)間對(duì)于妊娠結(jié)局的影響妊娠間隔（不管前一次分娩方式）對(duì)于母兒結(jié)局影響，如過(guò)短妊娠間隔會(huì)使下一次妊娠時(shí)低體重、早產(chǎn)、胎膜早破以及前置胎盤發(fā)生率增加；剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時(shí)間對(duì)于子宮切口修復(fù)的影響，即發(fā)生破裂以及與其相關(guān)的母兒風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)天前次剖宮產(chǎn)后至少間隔多長(zhǎng)時(shí)后再次妊娠對(duì)母兒產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)少，目前證據(jù)還不一致！不同產(chǎn)次對(duì)妊娠結(jié)局的影響剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加，但現(xiàn)在無(wú)法提出允許剖宮產(chǎn)的次數(shù)極限；剖宮產(chǎn)的次數(shù)增加，孕產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂、前置胎盤、胎盤粘連以及子宮切除的發(fā)生率明明顯增加。子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)特點(diǎn)

CSP發(fā)生率顯著升高病因與機(jī)制尚不清楚容易誤診誤治尚無(wú)共識(shí)的治療方案子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)病理學(xué)基礎(chǔ)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)陰道超聲檢查測(cè)量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。瘢痕處血流呈三角形聚集征。

研究認(rèn)為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。

一般認(rèn)為胎盤種植深淺，取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時(shí)，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)和反復(fù)多次刮宮，損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。

子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)依據(jù)受精卵種植的深淺，分為兩種類型I型受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)II型受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱腹腔方向生長(zhǎng)

AshA,SmithA,MaxwellD.Caesarean,scar,pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)臨床表現(xiàn)一、癥狀1、剖宮產(chǎn)史+流產(chǎn)史+停經(jīng)史2、陰道流血(39%)

不規(guī)則流血突發(fā)性大量流血清宮術(shù)中發(fā)生大量出血3、腹痛(16%)4、暈厥休克

無(wú)明顯癥狀,超聲檢查發(fā)現(xiàn)(37%)子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)臨床表現(xiàn)二、體征

婦科檢查通常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常,子宮峽部膨大如有子宮破裂的先兆,子宮可有壓痛發(fā)生子宮破裂，腹膜炎和內(nèi)出血體征子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)臨床表現(xiàn)三、結(jié)局孕囊種植在瘢痕上,在宮頸峽部向?qū)m腔中生長(zhǎng),有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn),但增加了植入部位大出血的危險(xiǎn)孕囊種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部,被瘢痕處的子宮肌層及纖維組織包圍,在妊娠早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)診斷方法1、病史剖宮產(chǎn)史人工流產(chǎn)史2、臨床表現(xiàn)3、輔助診斷HCG測(cè)定超聲檢查宮腔鏡檢查

MRI檢查子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)診斷價(jià)值超聲是首選的影像學(xué)診斷技術(shù)經(jīng)陰道超聲對(duì)于早孕期子宮瘢痕處妊娠的價(jià)值很高磁共振對(duì)于中晚期子宮瘢痕處妊娠的診斷優(yōu)勢(shì)明顯，且對(duì)胎盤植入有預(yù)警作用數(shù)字減影血管造影技術(shù)為子宮瘢痕處妊娠的介入治療提供了影像基礎(chǔ)子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)治療難點(diǎn)目前還沒(méi)有統(tǒng)一的治療措施及指南治療方案的選擇須遵循個(gè)體化原則子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)治療一、藥物治療1、指征早期CSP并希望保留子宮2、條件妊娠9周以內(nèi)胚胎頂臀長(zhǎng)<10mm

無(wú)胎心搏動(dòng)血HCG<10000U/L3、常用藥物甲氨蝶呤（MTX）+米非司酮天花粉+米非司酮子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)治療4、注意事項(xiàng)密切觀察陰道流血情況每周復(fù)查超聲檢查每2周測(cè)血β-HCG一次，直至降至正常藥物治療中有發(fā)生大出血、子宮破裂可能性藥物聯(lián)合治療的適用證與風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)明確結(jié)論,目前指導(dǎo)臨床治療尚有困難子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)手術(shù)治療一、刮宮術(shù)

文獻(xiàn)總結(jié)21例CSP患者，平均血β-HCG水平

17044IU/L，先行刮宮術(shù)結(jié)果5例（23.8%）痊愈無(wú)并發(fā)癥

16例（76.2%）并發(fā)大出血其中需切除子宮者占18.8%，其余均需采取止血措施，包括Folley導(dǎo)管氣囊壓迫止血，宮頸環(huán)扎術(shù)等，并需輔助甲氨蝶呤治療或經(jīng)腹胎塊楔形切除提示盲式子宮鉗刮術(shù)不應(yīng)作為CSP的首選治療

故應(yīng)慎用子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)二、開(kāi)腹手術(shù)手術(shù)楔形切除瘢痕處病灶是一種安全的療法優(yōu)點(diǎn)：1、徹底清除切口妊娠組織,避免滋養(yǎng)細(xì)胞殘留術(shù)后血HCG水平也可迅速降至正常(1~2周)2、切除瘢痕周圍的微管狀結(jié)構(gòu),修補(bǔ)切口部位,降低再次妊娠發(fā)生切口及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)

3、手術(shù)技術(shù)要求相對(duì)較低,各級(jí)醫(yī)院均可開(kāi)展缺點(diǎn)：創(chuàng)傷較大,住院時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)適用于血＞HCG>15000U/L的患者子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)三、腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短、恢復(fù)快的特點(diǎn)適用于病人生命體征平穩(wěn)、未破裂的體積不大的CSP

手術(shù)醫(yī)生腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富手術(shù)方式直接切除瘢痕部妊娠組織先結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈后+瘢痕部妊娠切除子宮切除術(shù)（腹腔內(nèi)積血多，胎盤有植入破裂部位周圍血管怒張子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)四、宮腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)有助于識(shí)別孕囊及種植部位的血管分布有利于準(zhǔn)確剝離孕囊及止血準(zhǔn)確、徹底地取出子宮切口部位妊娠組織最大限度地避免子宮損傷缺點(diǎn)缺乏大規(guī)模樣本的研究子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及時(shí)快速止血的目的避免子宮切除的嚴(yán)重后果為保守治療提供安全保障是一種微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少的治療方法子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)隨訪隨訪內(nèi)容每周檢測(cè)血HCG水平直到正常每個(gè)月超聲檢查直到無(wú)可見(jiàn)妊娠產(chǎn)物彩色多普勒超聲檢查切口處子宮壁的完整性子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)預(yù)防降低剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率重視剖宮產(chǎn)手術(shù)的技術(shù)，保證手術(shù)質(zhì)量有剖宮產(chǎn)史的孕婦早孕期應(yīng)常規(guī)行超聲檢查,排除CSP一旦確診應(yīng)盡早終止妊娠子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)我們?cè)趺崔k？瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的處理難點(diǎn)

瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估既往：史多次剖宮產(chǎn)、古典式剖宮產(chǎn)、－－引產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生子宮破裂的機(jī)率增大；引產(chǎn)前超聲檢查：瘢痕處的情況胎盤的位置如胎盤位于子宮瘢痕處或者位于子宮下段覆蓋于子宮頸內(nèi)口處－－剖宮取胎瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的處理難點(diǎn)瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的常用方法促進(jìn)宮頸軟化、成熟－－米非司酮片總量為150mg/服用方法25mg2次/日連用3天；鉗刮術(shù)－－一般主張?jiān)?4周內(nèi)；藥物引產(chǎn)－－多用于12~14周，小孕周引產(chǎn)的成功率比大孕