呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南2013

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)院獲得性肺炎指住院48小時以后發(fā)生的肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指接受機(jī)械通氣(MV)48小時或以后發(fā)生的肺炎早發(fā)VAP：指機(jī)械通氣后4天內(nèi)發(fā)生晚發(fā)VAP：認(rèn)為5天或者更后發(fā)生VAP（Langer,1987；ATS,1995)氣管插管(ET)跨越了上咽部的防御機(jī)制，并且影響咳嗽反射及粘膜纖毛的清除能力。聚集在氣管插管套囊上方的分泌物可以進(jìn)入下呼吸道，同時將致病菌也帶入下呼吸道。因此，接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險增加6—21倍VAP發(fā)病機(jī)制機(jī)體呼吸道與全身防御機(jī)制受損機(jī)械通氣時病原菌侵入和定植呼吸道的方式口咽部定植菌的“誤吸”胃腸內(nèi)細(xì)菌的逆行吸入帶菌氣溶膠氣管導(dǎo)管和醫(yī)療操作如吸痰高強(qiáng)度致病菌醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素(1)嚴(yán)重的急性或慢性疾?。ɡ鐞盒阅[瘤）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或昏迷COPD長時間住院低血壓營養(yǎng)不良糖尿病氮質(zhì)血癥及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素(2)外科手術(shù)，特別是心胸和腦外科包括創(chuàng)傷ICU預(yù)防性抗生素使用（延遲VAP發(fā)生)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物氣管內(nèi)插管、第二次插管和氣管切開胃管、胃腸內(nèi)營養(yǎng)和病人體位呼吸機(jī)設(shè)備、濕化器和管道鼻竇炎ICU病人運(yùn)輸JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)主要的危險因素:氣管內(nèi)插管患者的危重狀態(tài)醫(yī)院和ICU內(nèi)細(xì)菌的定植RiskFactorsforVAPSerumalbumin<2.2g/dlAge>60yrsARDS,COPD,comaBurns,traumaMulti-organfailureLargevolumegastricaspirationGastric&trachealcolonizationChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002Paralysis,continuoussedation>4unitsbloodproductsMV(?intubation)>2dFrequentventilatorcircuitchangesReintubationNasogastrictubeSupinepositionPriorornoabxRx宿主方面的因素干預(yù)因素VAP流行病學(xué)和致病菌近8年來在世界一流專業(yè)雜志400多篇文章研究VAP所有機(jī)械呼吸病人中VAP并發(fā)癥發(fā)生率為8-28%，造成的死亡率24-50%，如果為耐藥的致病菌達(dá)76%有關(guān)VAP的定義、診斷手段及方法學(xué)、早期處理及治療、如何預(yù)防等各方面爭議很多，尚無定論。最常見致病菌是銅綠假單胞菌（24%），金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArtICU患者的醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率~10%3-21x（如接受MV）VAP發(fā)生率8-67%,一般為20-28%VAPARDS患者發(fā)生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－桿菌的肺炎的預(yù)后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002VAP的診斷金標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）臨床肺部感染評分(CPIS臨床診斷的VAP常常只有50％

左右得到細(xì)菌學(xué)的證實(shí)FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudiesBacteriologicalconfirmationofclinicallysuspectedVAPAuthor Clinically Bacteriological SuspectedVAP confirmation

(n) (n) %Fagon 84 27 32Croce 136 46 34Rodriguez 110 45 41Luna 132 65 49Bonten 138 72 52Kollef 130 60 46Sanchez 51 36 71Ruiz 76 42 55Fagon 204 90 44Tejada 103 23 22ThediagnosisofVAPisusuallybasedonthreecomponents:systemicsignsofinfection,neworworseninginfiltratesseenonthechestroentgenogram,andbacteriologicalevidenceofpulmonaryparenchymalinfection.

AndrewsCP,Chest1981;80臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%臨床肺部感染評分指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%

簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)數(shù)值012體溫，℃36-3838-39≥39.0或≤36.0WBC(×109)4-1111-17<4或>17氣道分泌物少量中等（非膿性）大量，膿性PaO2/FiO2，mmHg>33

<33胸片無浸潤影斑片狀浸潤融合片狀注：氣道吸取物或痰培養(yǎng)：無細(xì)菌生長0分有細(xì)菌生長1分兩次培養(yǎng)到同一種細(xì)菌或者培養(yǎng)與格蘭染色一致2分微生物學(xué)診斷

細(xì)菌濃度（一）痰

痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個，白細(xì)胞>25個，或鱗狀上皮細(xì)胞，白細(xì)胞<1：2．5，可作為污染相對較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥10%7cfu/ml，可認(rèn)為是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105～106fu/ml，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。

（二）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引

受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。

（三）防污染樣本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB)

如細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是感染的病原體。

（四）支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)

如細(xì)菌濃度≥104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。

（五）經(jīng)皮細(xì)針抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA)

這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床一般用于對抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無效或其他檢查不能確定者。

痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于25個，上皮細(xì)胞不多于10個)微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏

VAP病原診斷方法臨床診斷：癥狀體征CIPS無創(chuàng)方法：

ETA經(jīng)氣道吸引：定量/半定量培養(yǎng)有創(chuàng)的方法：

PSB：≥103cfu/mlBAL/Mini－BAL:≥104cfu/ml

開胸肺活檢:“可能”金標(biāo)準(zhǔn)新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應(yīng)蛋白(CRP)治療

加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對濕度---每升氣體中所含潮濕氣體的含量(mgH2O/L)

相對濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達(dá)到飽和時應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對比例

(%)

人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運(yùn)動受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張

氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死

肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！痰液的引流吸痰體位引流治療加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥降階梯治療VAP治療最為關(guān)鍵的階段是前3天，此時尚無法得到致病菌或藥敏的檢查結(jié)果。針對VAP錯誤的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

能夠增加病死率參考文獻(xiàn)病例數(shù)病死率（正確)病死率不正確)p-值Luna5037.5%*91.2%*p<