一例腦梗死患者的護(hù)理查房

一例腦梗塞患者的護(hù)理查房

干二袁菲2016.05.22內(nèi)容4123護(hù)理體檢?？浦R(shí)護(hù)理診斷及措施病史匯報(bào)Page3基本資料：9床余錫旺男88歲轉(zhuǎn)入診斷：

急性腦梗死

肺部感染

冠心病

急性左心衰高血壓

病史匯報(bào)

患者因“急性腦梗死”于2016.05.1715：05轉(zhuǎn)入我科，平車入病房，嗜睡、煩燥不安交替發(fā)作，失語，無力咳嗽，喉間聞及痰鳴音，右側(cè)肢體偏癱，帶入尿管、空腸營養(yǎng)管及右鎖骨下深靜脈置管。病史匯報(bào)現(xiàn)病史病史匯報(bào)5.18患者神志轉(zhuǎn)清，失語，時(shí)有煩躁，考慮顳葉梗塞有關(guān)，咳嗽反射差，痰液呈白色拉絲粘痰。5.17患者嗜睡，咳嗽，無力排痰，下病重，予以心電監(jiān)護(hù)、機(jī)械輔助排痰及吸痰Prn，記24h出入量。有煩躁，約束帶約束肢體。5.19患者再次煩躁明顯，癲癇發(fā)作，給予奧卡西平鼻飼，且CT片考慮存在出血，停用阿司匹林及丹紅。大便多日未解，予以比沙可啶5mgQd鼻飼。5.20煩躁較前減輕。痰深且稠，不易咳出，協(xié)助拍背排痰?；颊叽蟊阋呀馍僭S。5.21復(fù)查相關(guān)指標(biāo)示堿性磷酸酶及r-GT升高，給予膽舒膠囊利膽。病史匯報(bào)5.24痰培養(yǎng)中示多重耐藥菌感染，予以床邊隔離。睡眠顛倒，夜間興奮，停用奧卡西平，該奮乃靜2mgQN。5.22患者情緒穩(wěn)定，咳嗽咳痰癥狀較前減輕，醫(yī)囑予以停病重。5.25患者蛋白低，予以人血白蛋白10g靜脈滴注。5.26繼以人血白蛋白靜脈滴注。5.27大便多日未解，予以比沙可啶5mg鼻飼QD。.。

高血壓

病史匯報(bào)既往史護(hù)理體檢查體：T：37.0℃P：80次/分R：22次/分BP：128/67mmHgMorse：90分Braden:12分ADL:0分靜脈用藥：抗感染：頭孢他啶阿奇霉素營養(yǎng)心肌：磷酸肌酸鈉營養(yǎng)神經(jīng)：神經(jīng)節(jié)苷脂保肝：谷胱甘肽化痰：氨溴索皮下注射：改善凝血功能:低分子肝素鈣

治療原則口服用藥：改善腦功能：丁苯酞軟膠囊脫水利尿：呋塞米螺內(nèi)酯利膽：膽舒膠囊改善腸道菌群：復(fù)合乳酸菌通便：比沙可啶霧化：止咳化痰平喘：糜蛋白酶沙丁胺醇氨溴索

治療原則項(xiàng)目/時(shí)間5.175.195.215.27正常值堿性磷酸酶／110

↑

130

↑

11545-125IU/L膽堿酯酶4511↓4922↓

560760735000-12000IU/LAST47↑56

↑

4346↑15-45IU/LALT67↑84↑79↑77↑9-60IU/Lr-GT

120↑158↑183↑167↑10-60IU/L肺炎支原體／（+）

／／（-）白蛋白

34.6

↓36.6↓39.4↓41.140-55g/L實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目/時(shí)間5.175.195.215.27正常值CRP／9.32

↑

9.46

↑

／0-6mg/L降鈣素原0.208↑0.197↑

0.249↑0.362↑0-0.46ng/mlHb123↓124↓

131↓124↓130-175g/LRBC4.14↓4.18↓4.464.25↓4.3-5.810^12/L尿酸

164↓212

／313208-428ummol/L實(shí)驗(yàn)室檢查清理呼吸道無效護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)吞咽障礙自理能力缺陷排便異常睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理診斷有失用綜合癥的危險(xiǎn)焦慮潛在并發(fā)癥知識(shí)缺乏軀體移動(dòng)障礙：與偏癱有關(guān)

目標(biāo)：能夠移動(dòng)患側(cè)肢體，在家屬幫助下能夠抬離床面。1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。護(hù)措2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。幅度由小到大，循序漸進(jìn)。3）按摩患側(cè)肢體，幫病人經(jīng)常用溫水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)。。

施理4）必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝溶栓藥物，觀察藥物效果及副作用。評(píng)價(jià):患者右側(cè)肢體肌力暫無改善。清理呼吸道無效：與痰液粘稠、不易咳出有關(guān)

護(hù)措3）環(huán)境：持保持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50%-60%），以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，適當(dāng)飲水以保證呼吸道黏膜的濕潤，利于痰液稀釋和排出。

施理評(píng)價(jià):患者咳痰較前有力，偶能將痰液自行咳出。目標(biāo):患者能進(jìn)行有效的咳嗽咳痰。1）病情觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰的情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、性質(zhì)，以及咳痰是否順暢。2）用藥護(hù)理：使用鎮(zhèn)咳祛痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，根據(jù)微生物檢查結(jié)果合理使用抗生素。4）協(xié)助患者拍背，指導(dǎo)患者有效排痰的方法，遵醫(yī)囑予以霧化吸入及振動(dòng)排痰，必要時(shí)予以機(jī)械吸痰，正確留取痰標(biāo)本送檢。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

護(hù)措

施理評(píng)價(jià):患者攝入能滿足機(jī)體需要量。目標(biāo):保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。2）給予百普力1000ml空腸營養(yǎng)管持續(xù)泵入，加強(qiáng)營養(yǎng)。

4）定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)。3）保證每日的輸液量。

1）給予清淡、高蛋白、高維生素、低鹽低脂鼻飼流質(zhì)，鼻飼時(shí)抬高床頭。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

1）做好晨晚間護(hù)理，保持床單位干燥整潔，勤剪指甲，保持皮膚清潔干燥。護(hù)措

施理評(píng)價(jià):患者全身皮膚完整。目標(biāo):患者住院期間保持全身皮膚完整。

4）協(xié)助溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品，肛周皮膚發(fā)紅處皮膚可予以氧化鋅粉外涂。3）加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。

1）2）建立翻身卡，協(xié)助q2h翻身拍背，做好皮膚護(hù)理，給予氣墊治療。語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關(guān)

護(hù)措3)指導(dǎo)家屬監(jiān)督及鼓勵(lì)病人多進(jìn)行言語功能訓(xùn)練，如發(fā)音訓(xùn)練（由字到詞）、復(fù)述訓(xùn)練和命名訓(xùn)練。

施理評(píng)價(jià):患者能靠手勢、簡單發(fā)音表達(dá)自身需要。目標(biāo):患者能積極配合進(jìn)行語言功能鍛煉，可簡單表達(dá)自身需要2）對(duì)待病人要耐心、細(xì)心、關(guān)愛病人，鼓勵(lì)病人緩慢、清楚地表達(dá)自己的需要，可借助手勢、眼神等。。

。1）營造輕松、充滿親情氛圍的語言交流環(huán)境，與病人多溝通。吞咽障礙：與腦細(xì)胞損傷所致假性球麻痹有關(guān)

護(hù)措

3）鼻飼飲食時(shí)抬高床頭，防止窒息。

施理評(píng)價(jià):患者吞咽障礙仍存在，但可少量飲水。目標(biāo):患者吞咽功能恢復(fù)，能夠正常飲食。1）評(píng)估患者吞咽障礙的程度。2）遵醫(yī)囑予以空腸營養(yǎng)管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳，保證機(jī)體需要量。

4）待病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可少量試飲水，觀察進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況，逐步過渡到正常飲食。

有受傷的的危險(xiǎn)：與高齡、肢體功能障礙有關(guān)

護(hù)措

3）定期修剪指甲，防止意外抓傷，加強(qiáng)安全管理。

施理評(píng)價(jià):患者未發(fā)生受傷等不良事件。目標(biāo):患者不發(fā)生跌倒/墜床及管道滑脫等不良事件。1）加強(qiáng)對(duì)病人的看護(hù)，臥床期間拉好加床欄。2）做好心理護(hù)理，保持病人情緒穩(wěn)定，必要時(shí)約束帶約束肢體。

4）妥善固定各類管道，以防翻身時(shí)意外拔管。

自理能力缺陷：與肢體功能障礙不能自主活動(dòng)有關(guān)

護(hù)措

施理評(píng)價(jià):患者自理能力未有提高，日常生活需要完全依賴護(hù)士及家屬完成。目標(biāo):患者自理能力提高，能夠在協(xié)助下完成簡單的日常生活。1）將病人的使用的用物放在易拿取的的地方，以方便病人隨時(shí)取用。2）協(xié)助做好洗漱、進(jìn)食，個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。

3）做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，及時(shí)更換床單，保持床單位清潔。4）便后做好會(huì)陰護(hù)理及肛周護(hù)理。排便異常：與長期臥床、腸蠕動(dòng)減慢及排尿困難有關(guān)

1）保證充足水份的攝入，協(xié)助患者進(jìn)行腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。護(hù)措

施理評(píng)價(jià):患者大便已解，暫未發(fā)生尿路感染。目標(biāo):患者大便保持通暢，不發(fā)生尿路感染。

3）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做好會(huì)陰護(hù)理及肛周護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，指導(dǎo)穿寬松的棉衣褲，促進(jìn)患者舒適。

。

2）定時(shí)將便盆置于患者臀下，幫助患者養(yǎng)成養(yǎng)好的排便習(xí)慣，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，觀察藥物的療效。3）每日消毒尿道口，定期留取尿標(biāo)本。待病情好轉(zhuǎn)時(shí)定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能。睡眠形態(tài)紊亂：與疾病造成機(jī)體不適有關(guān)

1）了解引起睡眠障礙因素，指導(dǎo)病人取舒適體位，創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境，保持夜間病房環(huán)境安靜。護(hù)措

施理評(píng)價(jià):患者睡眠較差，仍舊日夜顛倒。目標(biāo):患者睡眠質(zhì)量提高。

3）適當(dāng)減少患者白天睡眠時(shí)間。2）有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理操作，保證病人充足的休息，減少不必要的干擾。4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療效。有失用綜合癥的危險(xiǎn)：與偏癱所致長期臥床有關(guān)

護(hù)措

施理評(píng)價(jià):患者未發(fā)生足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮畸形等。目標(biāo):患者不發(fā)生足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮畸形等。1）向病人家屬解釋發(fā)生失用綜合征的危險(xiǎn)因素及防治措施，幫助并指導(dǎo)病人肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2）向病人家屬說明功能鍛煉的重要性，使病人及家屬樹立信心，積極參與功能鍛煉。

4）預(yù)防并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、失用性骨質(zhì)疏松。3）指導(dǎo)和協(xié)助床上運(yùn)動(dòng)，如手指交叉等。焦慮：與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語或缺少社會(huì)支持有關(guān)

1）評(píng)估患者情緒，保持病房環(huán)境安靜，關(guān)心、尊重病人，主動(dòng)與病人交流，最大限度的使病人舒適。護(hù)措

施理評(píng)價(jià):患者焦慮情緒有所緩解。目標(biāo):患者焦慮情緒減輕或消失。2）與病人及家屬建立信任關(guān)系，了解病人的想法，鼓勵(lì)其傾訴，指導(dǎo)克服焦躁情緒，適應(yīng)病人角色轉(zhuǎn)變。

3）尋求家庭支持，給予感情慰籍。

4）鼓勵(lì)病人樹立信心，積極配合治療，提高生活質(zhì)量。知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)

1）護(hù)措

施理評(píng)價(jià):患者疾病知識(shí)缺乏，但能積極配合治療。目標(biāo):患者能掌握一定的疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。講解疾病誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后的結(jié)果。

3）告知家屬治療方案及用藥的必要性，遵醫(yī)囑按時(shí)給藥。2）以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)向患者及家屬講解治療期間注意事項(xiàng)，使其主動(dòng)積極配合治療。

4）指導(dǎo)患者保持大便通暢，勿用力排便。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)及煩躁不安。潛在并發(fā)癥：再發(fā)腦梗、腦出血、呼衰、腎衰、感染加重、消化性潰瘍等

護(hù)措

施理評(píng)價(jià):患者暫未發(fā)生潛在并發(fā)癥。目標(biāo):患者住院期間不發(fā)生潛在并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能及時(shí)處理。1）密切觀察生命體征及神志瞳孔變化并正確記錄，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。

3）根據(jù)醫(yī)囑予利尿劑的使用，并觀察藥物的療效和副作用。保持血壓平穩(wěn)，保證腦灌注，防止血壓過低再次誘發(fā)腦梗。

2）創(chuàng)造安靜的環(huán)境，將病人安置舒適體位，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定。4））定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，防止墜積性肺炎。定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，，以防感染加重。疾病相關(guān)知識(shí)

腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化概念

腦血栓形成是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，常出現(xiàn)偏癱、失語。