下肢深靜脈血栓護理查房

下肢深靜脈血栓孫永蘭范晶晶劉興蓮?fù)蹼p魏影滕舒芳鄭婷婷阮翠俠胡瑤瑤周楊2012.11病史回顧相關(guān)知識護理診斷護理措施健康指導(dǎo)病史回顧患者，張慧敏，女，25歲，因左下肢腫脹三天而入院。B超示：左側(cè)髂靜脈及左肢深靜脈、大隱靜脈主干，起始端廣泛性血栓形成，左下肢動脈未見明顯異常，診斷為左下肢深靜脈血栓，其余各項檢查均正常?；颊哂?1月6日16:30在DSA下行經(jīng)頸下腔靜脈濾器植入術(shù)，B超下行左腘靜脈置管溶栓術(shù)，17:30返回病房，神清，精神可，左下肢傷口敷料干燥無滲血，頸部敷料干燥無滲血，帶入溶栓管一根，行抗凝溶栓治療

定義病因病理生理分型臨床表現(xiàn)輔助檢查處理原則并發(fā)癥相關(guān)知識相關(guān)知識

定義：

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見，血栓形成大多發(fā)生在制動狀態(tài)。

相關(guān)知識病因靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)主要見于長期臥床手術(shù)以及肢體長期制動的病人靜脈損傷時，可因內(nèi)膜下層及膠原裸露而啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成血栓主要見于妊娠、產(chǎn)后、、術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤、長期服用避孕藥等情況，可由于血小板增高，凝血因子增加，抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)而形成血栓相關(guān)知識病理生理典型的血栓包括：頭部為白血栓，頸部為混合型血栓，尾部為紅血栓。血栓形成后可向主干靜脈近端和遠(yuǎn)端滋長蔓延；隨后可在纖溶酶的作用下溶解消散，或血栓與靜脈壁粘連并逐漸激化；最終形成邊緣毛糙、管徑粗細(xì)不一的再通靜脈。同時因靜脈瓣膜的破壞，造成繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。相關(guān)知識分型周圍型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要表現(xiàn)為大腿腫痛而下肢腫脹不嚴(yán)重；后者特點為突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地和踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，距小腿關(guān)節(jié)過度背屈實驗時小腿劇痛（Homans征陽性）中央型：血栓發(fā)生于髂股靜脈，左側(cè)多余右側(cè)。表現(xiàn)為起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高混合型：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，常有體溫升高和，脈率加速，任何形式的活動都可使疼痛加重。相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹，患下肢深靜脈血栓形成病人局部感覺痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。1、患肢腫脹：這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴(yán)重時，常致組織張力增高，呈非凹陷性水腫，皮色泛紅，皮溫較健側(cè)高，達三度腫脹時，皮膚可出現(xiàn)張力性水泡。相關(guān)知識2、壓痛：靜脈血栓部位常有持續(xù)性壓痛，是血栓在靜脈內(nèi)引起的炎癥反應(yīng)。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。3、Homans征：即小腿深靜脈血栓形成時，小腿劇痛，患足不能著地和踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，距小腿關(guān)節(jié)過度背屈試驗時小腿劇痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常呈陽性。4、淺靜脈曲張：深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1—2周后可有淺靜脈曲張。相關(guān)知識5、股青腫：發(fā)病急驟，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。在股靜脈部位可摸到條索物，并壓痛。嚴(yán)重者患肢皮色呈青紫，稱“股青腫”，提示患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成伴有動脈痙攣，有時可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升不超過39攝氏度，可有輕度心動過速和急倦不適等癥狀，較罕見。相關(guān)知識輔助檢查：1、超聲多普勒檢查：首選。通過測定靜脈最大流出率可判斷下肢主干靜脈是否有阻塞，但對小靜脈的血栓敏感性不高。2、靜脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)。可直接顯示下肢靜脈的形態(tài)、有無血栓形成、血栓的形態(tài)、位置、范圍、側(cè)支循環(huán)金標(biāo)準(zhǔn)。3、放射性核素檢查：新鮮血栓對125碘因子Ⅰ的攝取量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于等量血液的攝取量，基于此，若攝取量超過正常的5倍，即提示早期血栓形成。相關(guān)知識處理原則包括非手術(shù)治療和手術(shù)取栓兩類，急性期以血栓消融為主，中晚期則以減輕下肢靜脈淤血和改善生活質(zhì)量為主。一、非手術(shù)治療

包括一般處理、溶栓、抗凝和祛聚療法。1、一般處理：臥床休息，抬高患肢，適當(dāng)利用利尿劑以減輕肢體腫脹。全身癥狀和局部壓痛緩解后，可進行輕便活動。下床活動時，應(yīng)穿彈力襪或用彈力繃帶。2、溶栓療法：適用于病程不超過72小時者。常用有尿激酶、重組鏈激酶、重組組織纖溶酶原激活物等藥物，溶于液體中經(jīng)靜脈滴注，共7-10天。

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3、抗凝療法：適用于范圍較小的血栓。通過肝素和香豆素類抗凝劑預(yù)防血栓的繁衍和再生、促進血栓的消融。大多先用肝素，繼以香豆素類藥物，一般用華法林，維持約3-6個月。4、祛聚療法：祛聚藥物有右旋糖酐、丹參等藥物，能擴充血容量、稀釋血液、降低粘稠度。二、手術(shù)治療

常用于下肢深靜脈，尤其髂股靜脈血栓形成不超過48小時者。對已出現(xiàn)股青腫征象、即使病期較長者，亦應(yīng)行手術(shù)取栓以挽救肢體。采用Fogarty導(dǎo)管取栓，術(shù)后輔以抗凝、祛聚療法、防止再發(fā)。相關(guān)知識并發(fā)癥一、肺栓塞1、肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程。2、肺栓塞典型癥狀為呼吸困難，胸痛，咳嗽咯血三大體征。3、目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔。下腔靜脈濾器是一種用金屬絲制成的器械，通過特殊的輸送器放入下腔靜脈后行下肢DVT溶栓治療。相關(guān)知識二、出血溶栓治療中最主要的并發(fā)癥。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能。藥量的調(diào)節(jié)通常以凝血酶原時間和部分凝血酶原時間維持在正常的2~2.5倍為宜。相關(guān)知識三、血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥，在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者粘附于管壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢靜脈血栓形成后數(shù)月或數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞（靜脈性跛行），靜脈曲張色素沉著，皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質(zhì)量護理診斷P1疼痛與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P2潛在并發(fā)癥出血、肺栓塞P3自理能力缺陷與肢體活動障礙及術(shù)后制動絕對臥床有關(guān)P4便秘與長期臥床及飲食有關(guān)P5恐懼與焦慮與擔(dān)心疾病、手術(shù)及術(shù)后預(yù)后有關(guān)P6活動無耐力與術(shù)后體質(zhì)虛弱、傷口疼痛有關(guān)P7知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)P8舒適的改變與臥床有關(guān)術(shù)前診斷護理診斷P1疼痛與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P2潛在并發(fā)癥出血、肺栓塞P3自理能力缺陷與肢體活動障礙及術(shù)后制動絕對臥床有關(guān)P4有感染的危險與免疫力低下或留置導(dǎo)尿有關(guān)P5排尿方式的改變與保留導(dǎo)尿有關(guān)P6體溫過高與術(shù)后栓子吸收有關(guān)P7便秘與長期臥床及飲食有關(guān)P8恐懼與焦慮與擔(dān)心疾病及術(shù)后預(yù)后有關(guān)P9活動無耐力與術(shù)后體質(zhì)虛弱、傷口疼痛有關(guān)P10知識缺乏與缺乏術(shù)后相關(guān)知識及預(yù)后有關(guān)P11舒適的改變與術(shù)后臥床、留置各類導(dǎo)管和創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān)術(shù)后診斷護理措施2012.11.314:00P1疼痛與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)I1觀察和記錄：密切觀察患者患肢疼痛的部位、程度、動脈搏動、皮膚溫度、色澤和感覺，每日測量、比較并記錄患肢不同平面的周徑。I2抬高患肢：患肢宜高于心臟平面20~30厘米，可促進靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫。I3有效止痛：疼痛劇烈遵醫(yī)囑給予止痛措施I4非藥物性措施：分散病人注意力，如聽音樂

O2012.11.320:00當(dāng)日患者疼痛有所緩解護理措施2012.11.6P2潛在并發(fā)癥出血、肺栓塞I1指導(dǎo)病人日常生活中刷牙動作輕柔，用軟毛牙刷。指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防，如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚黏膜出血、出現(xiàn)黑便等I2囑病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血I3飲食宜清淡消化，以免損傷消化道I4密切觀察病人情況，皮膚有無出血點等，及時檢查凝血酶原的值，做治療時保護病人的靜脈，避免反復(fù)穿刺造成出血點。穿刺點部位囑病人或家屬延長按壓時間，避免出血I5臥床休息，床上活動時避免動作幅度過大，禁止按摩患肢，予以下腔靜脈濾器植入及溶栓術(shù)，以防血栓脫落和導(dǎo)致其他部位的栓塞。O11.617:30患者在DSA下行經(jīng)頸下腔靜脈濾器植入術(shù)，無出血傾向。護理措施2012.11.6P3自理能力缺陷與肢體活動障礙及術(shù)后制動絕對臥床有關(guān)I1評估患者自理能力的程度，協(xié)助其做好日常生活護理I2將患者的日常用品及傳呼器放于病人伸手可及處I3與病人家屬做好溝通，完善各項生活護理I4加強巡視，及時提供幫助I5鼓勵指導(dǎo)及協(xié)助病人進行肢體的功能鍛煉O病人絕對臥床期間生理生活需求得到基本滿足護理措施2012.11.7P5排尿方式的改變與保留導(dǎo)尿有關(guān)

I1保持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定尿管，防止扭曲，受壓，貼尿管標(biāo)識

I2鼓勵患者多攝入維生素C的食物，如新鮮蔬菜和水果，山楂、酸棗、獼猴桃等，以酸化尿液，抑制細(xì)菌生長。I4觀察尿液的量、顏色、性質(zhì)，并注意傾聽患者主訴I5囑病人多喝水，定時夾閉尿管，訓(xùn)練病人的膀胱功能I6尿道口擦洗每日2