腰椎間盤(pán)突出癥 骨科教學(xué)查房

腰椎間盤(pán)突出癥一、概述定義：由于腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來(lái)的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。

約占腰腿痛門(mén)診的15－20％好發(fā)年齡、性別：20－50歲體力勞動(dòng)者；男＞女（4-6:1）好發(fā)部位：L4、5L5S1三、入院評(píng)估病史詢問(wèn)。腰痛性質(zhì)、與休息體位關(guān)系，影響睡眠與否。下肢痛性質(zhì)、與體位關(guān)系、與咳嗽、排便等與腹壓增高關(guān)系、與休息臥床關(guān)系、步行、騎車(chē)關(guān)系發(fā)病誘因有無(wú)外傷史、時(shí)間其他癥狀肢體發(fā)涼、下肢水腫、麻木、無(wú)力、關(guān)節(jié)僵硬、行動(dòng)不穩(wěn)、大小便習(xí)慣變化、發(fā)熱盜汗、體重減輕、食欲下降等現(xiàn)病史詢問(wèn)疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間，了解誘發(fā)、加重、緩解因素，了解疼痛與體位、天氣變化的關(guān)系。本病疼痛比較劇烈，沿坐骨神經(jīng)走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加劇，臥床休息可減輕。了解以往診治經(jīng)過(guò)。過(guò)去史詢問(wèn)既往是否有扭傷史、手術(shù)史等。二、解剖生理病因病理（一）病因1、椎間盤(pán)退變（主因）：

成人椎間盤(pán)無(wú)血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供）營(yíng)養(yǎng)靠淋巴滲透髓核、纖維環(huán)含水量（90％、80％隨年齡逐漸遞減）髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維

↑彈性（張力）↓H2O↓

纖維環(huán)玻璃樣變纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變摩擦2.累積性損傷（促椎間盤(pán)退變的主因，也是椎間盤(pán)破裂突出的誘因）約1/3椎間盤(pán)突出患者無(wú)明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動(dòng)20kg重物，椎間盤(pán)受力可達(dá)30kgf/cm2尸檢證明：未損傷椎間盤(pán)70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時(shí)即可發(fā)生破裂椎間盤(pán)壓力測(cè)定（1981年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增加100％，前屈及扭轉(zhuǎn)增加400％椎間盤(pán)退變年齡

擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力（二）病理類型腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤(pán)突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1.好發(fā)部位：＞90％下兩個(gè)椎間隙

原因：下兩個(gè)間隙勞損重、退變多L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤(pán)2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎體內(nèi)（Schmorl）力學(xué)因素向前突出（經(jīng)骨突出）后外/后突出（臨床主要類型）

單側(cè)型髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)后外/后突出雙側(cè)型從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)神經(jīng)根皆受壓中央型正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀3、椎間盤(pán)突出的病理分型：

凸起型破裂型游離型體格檢查注意腰部活動(dòng)有無(wú)受限，有無(wú)腰椎側(cè)突、壓痛及骶棘肌痙攣。有無(wú)感覺(jué)異常，如痛、觸覺(jué)減退。肌力有無(wú)下降，反射有無(wú)異常。試驗(yàn)有無(wú)陽(yáng)性體征。步態(tài)、脊柱外形、壓痛點(diǎn)、腰椎活動(dòng)度、下肢肌肉萎縮、肌力改變、感覺(jué)減退、反射改變。直腿抬高試驗(yàn)、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、健肢抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)腰椎間盤(pán)突出癥臨床表現(xiàn)突出部位腰34之間腰45之間腰5骶1之間受累神經(jīng)腰4神經(jīng)根腰5神經(jīng)根骶1神經(jīng)根麻木部位小腿前內(nèi)側(cè)小腿前外或足背內(nèi)側(cè)外踝足外側(cè)肌力改變伸膝無(wú)力

拇趾背伸無(wú)力趾及足跖屈無(wú)力反射改變膝反射減弱或消失無(wú)踝反射減弱診斷臨床癥狀1.脊柱側(cè)彎畸形（與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切）2.腰痛合并下肢放射痛小腿、足部感覺(jué)障礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木）

3.腰部板滯，運(yùn)動(dòng)功能障礙檢查直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）痛×直腿抬高加強(qiáng)（＋）屈頸試驗(yàn)（＋）痛股神經(jīng)試驗(yàn)（＋）痛腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重腹壓椎管內(nèi)壓力刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn)壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺(jué)減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物

正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：脊柱側(cè)彎椎間隙變窄椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持診斷與鑒別診斷

診斷癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查體征病史臨床診斷鑒別