第五節(jié)-新生兒缺氧缺血性腦病-第六節(jié)-新生兒顱內(nèi)出血

新生兒缺氧缺血性腦病

（hypoxicischemicencephalopathy）

（HIE）一附院蔣惠娟1★定義：HIE是由于各種圍生期因素使胎兒和新生兒部分或完全腦缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致的腦組織損傷。腦組織以水腫、軟化、凋亡、壞死、出血為主要病變。是引起新生兒急性死亡和慢性腦損傷的主要原因發(fā)病情況：雖早產(chǎn)兒發(fā)生率高(9%)，但早產(chǎn)兒僅占活產(chǎn)兒的(8%)，故HIE仍以窒息的足月兒多見。2圍生期窒息

所有引起新生兒窒息的原因都可導(dǎo)致此病。腦部病變依缺氧缺血程度和時間而定。出生后疾病

呼吸暫停、肺透明膜病、重癥肺炎、心衰、心臟停博病因3腦血流改變代償器官血流重分配，保證心腦血供失代償壓力被動性腦血流、腦血流重分配無代償急性缺氧時，丘腦、腦干受損腦組織生化代謝異常無氧酵解↑代酸(有氧代謝1分子GS產(chǎn)能是無氧19倍)ATP↓，Na+

內(nèi)流腦水腫，Ca++內(nèi)流胞膜磷脂分解，再灌注O2-↑EAA↑，Na+、Ca++內(nèi)流腦組織腦啡呔↑，細胞自溶、軟化、壞死發(fā)病機制4腦缺氧缺血早期不完全腦內(nèi)血液重分布大腦血流↓保證丘腦、腦干小腦血供急性完全性丘腦、腦干血流供應(yīng)↓腦缺血損傷無氧酵解↑乳酸↑ATP↓Na泵↓Ca泵↓

Na.水入細胞腦水腫Ca入細胞酶激活使TX.Tpa.NO.↑黃嘌呤氧化酶、O2-↑腦壞死興奮性AA↑

NMDA受體細胞凋亡5彌漫性腦水腫、軟化、凋亡壞死、出血足月兒灰質(zhì)梗死、液化腦干神經(jīng)核白質(zhì)壞死、軟化早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血腦細胞病理改變二種形式：

1.壞死急性、被動、不可逆、病灶中心、重度HIE

2.凋亡慢性、主動、可逆、病灶周邊、輕、中度HIE病理6★有宮內(nèi)窘迫史，生后2天內(nèi)出現(xiàn)神志、肌張力改變、反射異常、呼吸暫停、驚厥輕、中、重三度

輕度

24小時內(nèi)興奮3～5天好轉(zhuǎn)

中度

24～72小時抑制并驚厥1～2周恢復(fù)

重度

12小時內(nèi)出現(xiàn)驚厥，72小時最重抑制大多1周內(nèi)死亡，有后遺癥臨床表現(xiàn)78病史及臨床表現(xiàn)早產(chǎn)兒、窒息的足月兒，生后2天內(nèi)意識障礙、肌張力改變、反射異常、呼吸暫停、驚厥。超聲強回聲反射CT低密度區(qū)MRI分辯高，顯示顱后窩及腦干病變腦電圖中重度HIE異常棘波血生化

CPK-BB↑，NSE↑診斷9頭顱CT：Ⅰ級→正常，Ⅱ級→區(qū)域性局部斑點狀密度↓Ⅲ級→2個以上區(qū)域性密度↓

Ⅳ級→大腦半球普遍密度↓，灰白質(zhì)差別消失，側(cè)腦室變窄10頭顱CT：Ⅱ級HIE，雙額顳頂?shù)兔芏葏^(qū)，腦溝消失，腦水腫11HIE患兒1歲時后遺癥：腦實質(zhì)缺失，腦回皮層薄，呈“磨菇”狀，幕上腦室擴大，雙頂葉可見腦軟化灶囊腔。12早產(chǎn)兒生活能力低下宮內(nèi)感染并發(fā)顱內(nèi)病變

CMV或弓形體感染顱內(nèi)鈣化點早期低血鈣和低血糖鑒別診斷13支持治療中心是維持良好通氣★1.血糖正常高界2.HR、BP正常

3.血氣、PH正常

1.給氧：維持PaO28.0～10.6kPa(60～80mmHg)，或TCSO290~95%PaCO25.3～6.65kPa(40～50mmHg)，防PaCO2過低

2.糾酸：中、重代酸5%NaHCO31~3ml/kg3.糾正低血糖輸GS6~8mg/kg/分，使血糖4.16~5.55

mmol/L治療14154.維持正常BP，避免血壓波動血壓低：多巴胺、多巴酚丁胺，收縮壓>6.65kPa；HR>100次/分5.控制液量每日液量60~80ml/kg，速度3ml/kg

止驚苯巴比妥鈉負(fù)荷量15~20mg/kg

維持量5mg/kg，或安定、水合氯醛治療腦水腫，降顱內(nèi)壓甘露醇、速尿、地塞米松16預(yù)后不良：自主呼吸出現(xiàn)遲窒息復(fù)蘇＞20分鐘頻繁驚厥神經(jīng)癥狀持續(xù)1周未減輕

2周后仍有腦電圖異常

CPK-BB持續(xù)增高者幸存者有后遺癥：腦癱、共濟失調(diào)、智力低下、癲癇預(yù)后17

新生兒顱內(nèi)出血

（intracranialhemorrhage）

（ICH）

蔣惠娟18★定義：新生兒顱內(nèi)出血是由產(chǎn)傷或缺氧引起的新生兒腦出血，既可單獨發(fā)生，也可作為HIE的一種表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制。死亡率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。發(fā)病情況：

早產(chǎn)兒→多因缺氧缺血因素所致。足月兒→多因產(chǎn)傷所致。19病因壓力因素：缺氧,酸中毒,高滲液,機械通