全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)力線

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中下肢(xiàzhī)力線的確定和軟組織平衡安徽MR.Z第一頁，共八十三頁。編輯課件膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征

主要用于嚴重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活動(huódòng)嚴重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的晚期膝關(guān)節(jié)病變

①膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎；

②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；

③脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎；

④靜息的感染性關(guān)節(jié)炎(包括結(jié)核)；

⑤原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。第二頁，共八十三頁。編輯課件全膝置換術(shù)的禁忌癥絕對禁忌癥（1）膝關(guān)節(jié)急性感染或反復(fù)感染（2）伸膝裝置缺失相對禁忌癥（1）神經(jīng)疾病所致關(guān)節(jié)損害（2）膝關(guān)節(jié)骨性融合（3）髕韌帶(rèndài)斷裂（4）內(nèi)側(cè)副韌帶缺失（5）股骨畸形愈合第三頁，共八十三頁。編輯課件膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標(mùbiāo)恢復(fù)下肢負重力線恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定消除膝關(guān)節(jié)疼痛重建膝關(guān)節(jié)功能伸直0°，屈曲>90°

假體長期存活(cúnhuó)，無磨損及松動全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后20年隨訪假體完好率>90％第四頁，共八十三頁。編輯課件膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功(chénggōng)的關(guān)鍵

正確(zhèngquè)的截骨＋軟組織平衡第五頁，共八十三頁。編輯課件正常(zhèngcháng)下肢力線下肢機械軸線髖關(guān)節(jié)中心(zhōngxīn)－膝關(guān)節(jié)中心(zhōngxīn)－踝關(guān)節(jié)中心(zhōngxīn)股骨解剖軸線與下肢機械軸線7°夾角股骨髁外翻7°－9°脛骨解剖軸線與下肢機械軸線重疊脛骨平臺內(nèi)翻3°

后傾10°60％－70％負荷自內(nèi)側(cè)傳遞第六頁，共八十三頁。編輯課件TKA對線對位(duìwèi)的要求股骨截骨外翻5°－7°，外旋3°脛骨截骨與軸線垂直后傾0°－3°

旋轉(zhuǎn)對位(duìwèi)良好截骨量＝假體厚度恢復(fù)正常關(guān)節(jié)線第七頁，共八十三頁。編輯課件股骨假體安裝3度空間的各種(ɡèzhǒnɡ)變化第八頁，共八十三頁。編輯課件脛骨假體安裝3度空間的各種(ɡèzhǒnɡ)變化沿軸線(zhóuxiàn)旋轉(zhuǎn)前傾、后傾內(nèi)翻、外翻內(nèi)旋、外旋相對于軸線的位移內(nèi)移、外移前移、后移上移、下移第九頁，共八十三頁。編輯課件TKA下肢(xiàzhī)力線與療效

下肢力線錯誤是導(dǎo)致TKA失敗的主要(zhǔyào)原因?qū)€不良負荷傳導(dǎo)紊亂，假體磨損，松動旋轉(zhuǎn)不良髕股關(guān)節(jié)功能紊亂膝關(guān)節(jié)活動受限膝前痛髕骨假體磨損雙膝置換術(shù)后1年第十頁，共八十三頁。編輯課件TKA術(shù)中下肢力線確定(quèdìng)的方法常規(guī)定位方法(fāngfǎ)計算機導(dǎo)航第十一頁，共八十三頁。編輯課件常規(guī)(chángguī)方法確定力線股骨截骨導(dǎo)向(dǎoxiànɡ)器的安裝

髓外定位髓內(nèi)定位其準確性明顯高于髓外定位注意點：定位桿的入口和插入方向決定假體外翻和伸屈角度后交叉韌帶附著點前方髓腔中央第十二頁，共八十三頁。編輯課件常規(guī)方法(fāngfǎ)確定力線股骨旋轉(zhuǎn)力線的確定決定髕骨軌跡(guǐjì)屈曲間隙的等寬確定方法股骨后髁線股骨髁前后軸線（Whiteside線）內(nèi)外上髁軸線

間隙技術(shù)（Gap技術(shù)）第十三頁，共八十三頁。編輯課件股骨假體旋轉(zhuǎn)角度(jiǎodù)的確定1.股骨后髁線內(nèi)外髁后方最低點連線最常用的方法簡便易行

合并后髁缺損，易導(dǎo)致(dǎozhì)股骨旋轉(zhuǎn)定位錯誤第十四頁，共八十三頁。編輯課件股骨假體旋轉(zhuǎn)角度(jiǎodù)的確定2.前后軸線(zhóuxiàn)（Whiteside線）滑車前方最低點至髁間窩頂部中央其垂線與股骨上髁線平行

滑車發(fā)育不良嚴重髕股關(guān)節(jié)炎癥－－該線難以確定第十五頁，共八十三頁。編輯課件股骨假體旋轉(zhuǎn)角度(jiǎodù)的確定3.內(nèi)外上髁軸線最接近膝關(guān)節(jié)伸屈軸受股骨發(fā)育(fāyù)和關(guān)節(jié)病變影響小可重復(fù)性最好

內(nèi)上髁的切跡有時顯露困難第十六頁，共八十三頁。編輯課件股骨假體旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)角度的確定4.間隙法確定(quèdìng)脛骨和股骨遠端截伸膝位軟組織平衡屈膝90度撐開間隙平行脛骨截骨面行股骨前方和后髁截骨

有賴于脛骨截骨和韌帶本身張力正常第十七頁，共八十三頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)上如何選擇無明顯膝關(guān)節(jié)畸形及后髁缺損者

股骨后髁線定位股骨髁發(fā)育異常，后髁缺損

前后軸線或內(nèi)外上髁線嚴重(yánzhòng)畸形、翻修手術(shù)

內(nèi)外上髁軸線間隙技術(shù)第十八頁，共八十三頁。編輯課件脛骨(jìnggǔ)平臺假體力線的確定

脛骨平臺(píngtái)假體對位對線的要求冠狀面上與脛骨軸線垂直內(nèi)翻、外翻<3°

負荷傳導(dǎo)紊亂，是假體磨損、早期松動的主要原因矢狀面上0°－5°后傾水平面上旋轉(zhuǎn)對位良好，內(nèi)旋加快脛骨平臺假體內(nèi)后角磨損，髕股關(guān)節(jié)對位不良第十九頁，共八十三頁。編輯課件脛骨平臺(píngtái)假體力線的確定髓內(nèi)定位／髓外定位解剖標記清晰脂肪(zhīfáng)栓塞翻修－髓內(nèi)定位桿與軸線平行脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心踝關(guān)節(jié)中心第二十頁，共八十三頁。編輯課件脛骨平臺(píngtái)假體力線的確定后傾角度

Bellemans發(fā)現(xiàn)后傾每增加1°，屈曲增加1.7°。

>5°的后傾，后穩(wěn)定型關(guān)節(jié)，影響膝關(guān)節(jié)伸直以下情況

嚴重屈曲攣縮畸形(jīxíng)術(shù)前脛骨平臺前傾假體設(shè)計不允許后傾第二十一頁，共八十三頁。編輯課件脛骨(jìnggǔ)平臺假體力線的確定脛骨假體旋轉(zhuǎn)對位的確定使用解剖形脛骨假體－－旋轉(zhuǎn)不對稱假體，適合脛骨截骨面“浮動(fúdòng)試驗”截骨、軟組織平衡后，安裝股骨試模膝關(guān)節(jié)最大屈伸活動，伸直位確定假體位置先決條件：股骨假體定位準確，軟組織平衡好缺點：容易造成脛骨假體內(nèi)旋第二十二頁，共八十三頁。編輯課件脛骨平臺(píngtái)假體力線的確定以脛骨結(jié)節(jié)(jiéjié)為基準第二十三頁，共八十三頁。編輯課件脛骨平臺假體力(tǐlì)線的確定

Akagi研究：健康成人，CT掃描后叉韌帶止點中點至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的連線與脛骨前后軸線基本一致脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣至中內(nèi)1／3線

Matsui等的研究發(fā)現(xiàn)：膝內(nèi)翻畸形合并脛骨外旋，外旋角度與內(nèi)翻程度正相關(guān)，要考慮該因素(yīnsù)

旋轉(zhuǎn)平臺可在一定程度上解決旋轉(zhuǎn)定位問題第二十四頁，共八十三頁。編輯課件膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡(pínghéng)第二十五頁，共八十三頁。編輯課件

軟組織平衡的原則

截骨完成后經(jīng)適當(shìdàng)軟組織松解

關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲90°位

內(nèi)外側(cè)間室對稱呈矩形

屈曲和伸直間隙的寬度＝置入假體的厚度髕旁軟組織平衡髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定，“無拇指”試驗第二十六頁，共八十三頁。編輯課件術(shù)中幾種常見情況(qíngkuàng)和對策屈曲和伸直間隙均緊

增加脛骨截骨屈曲和伸直間隙均松

加厚脛骨平臺墊片屈曲間隙松和伸直間隙緊

增加股骨(gǔgǔ)遠端截骨屈曲間隙緊和伸直間隙松屈曲或伸直間隙不對稱第二十七頁，共八十三頁。編輯課件術(shù)中幾種常見情況(qíngkuàng)和對策屈曲間隙緊和伸直間隙松

最難處理進一步松解后方結(jié)構(gòu)加大脛骨平臺的后傾使用小一號股骨假體，增加后髁截骨股骨假體遠端金屬墊片遠端骨水泥充填，使假體不直接(zhíjiē)接觸截骨面第二十八頁，共八十三頁。編輯課件幾種常見膝關(guān)節(jié)畸形(jīxíng)的軟組織平衡膝關(guān)節(jié)屈曲(qūqǔ)攣縮膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)外翻畸形第二十九頁，共八十三頁。編輯課件膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮(luánsuō)畸形第三十頁，共八十三頁。編輯課件屈膝攣縮畸形

后方軟組織攣縮后關(guān)節(jié)囊，PCL，腘斜韌帶(rèndài)，腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭攣縮骨贅形成機械阻礙膝關(guān)節(jié)伸屈第三十一頁，共八十三頁。編輯課件屈曲攣縮(luánsuō)的術(shù)中處理骨贅清除增生骨贅的清除多余后髁的切除后方軟組織松解后穩(wěn)定型假體通過截骨矯正(jiǎozhèng)脛骨平臺0°后傾增加股骨遠端切骨量第三十二頁，共八十三頁。編輯課件屈曲(qūqǔ)攣縮的術(shù)中處理股骨(gǔgǔ)遠端截骨<15°正常截骨15°以上每增加15°增加截骨2mm可能導(dǎo)致的后果關(guān)節(jié)線的升高伸直間隙大于屈曲間隙術(shù)中矯正2／3>60°者，術(shù)前處理第三十三頁，共八十三頁。編輯課件屈膝攣縮

<15°

常規(guī)截骨＋松解關(guān)節(jié)(guānjié)囊

15°-45°

增加截骨+軟組織松解>60°術(shù)前處理＋截骨+松解＋再截骨第三十四頁，共八十三頁。編輯課件再次(zàicì)截骨不能過多股骨切除量過多有利于伸膝，但屈曲易受限。脛骨切除量過多引起(yǐnqǐ)術(shù)后屈曲不穩(wěn)。離脛骨關(guān)節(jié)面越遠的骨質(zhì)強度越小，易引起假體松動。第三十五頁，共八十三頁。編輯課件注意(zhùyì)點

屈曲畸形矯正(jiǎozhèng)主要靠后方軟組織松解，不能以犧牲術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和活動功能為代價。第三十六頁，共八十三頁。編輯課件第三十七頁，共八十三頁。編輯課件

脛骨內(nèi)側(cè)平臺(píngtái)骨缺損股骨內(nèi)側(cè)髁的骨缺失少有

MCL，后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，鵝足和半膜肌的攣縮

LCL的延長屬繼發(fā)改變，LCL的斷裂少見膝內(nèi)翻畸形(jīxíng)第三十八頁，共八十三頁。編輯課件第三十九頁，共八十三頁。編輯課件先松解，再截骨骨贅對MCL影響(yǐngxiǎng)大以脛骨側(cè)松解為主

膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形(jīxíng)的術(shù)中處理第四十頁，共八十三頁。編輯課件第四十一頁，共八十三頁。編輯課件第四十二頁，共八十三頁。編輯課件第四十三頁，共八十三頁。編輯課件

骨贅切除(qiēchú)

第四十四頁，共八十三頁。編輯課件第四十五頁，共八十三頁。編輯課件第四十六頁，共八十三頁。編輯課件第四十七頁，共八十三頁。編輯課件第四十八頁，共八十三頁。編輯課件骨性結(jié)構(gòu)改變股骨外側(cè)髁發(fā)育不良及骨缺損前方則由于髕骨滑動軌跡外移而有磨損繼發(fā)性脛骨外側(cè)平臺(píngtái)骨缺損軟組織改變

髂脛束，股二頭肌，LCL，腘肌和外后側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮

MCL繼發(fā)性延長膝外翻畸形(jīxíng)第四十九頁，共八十三頁。編輯課件第五十頁，共八十三頁。編輯課件膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，

內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)Ⅱ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮、

內(nèi)側(cè)軟組織固定裝置松馳Ⅲ型：脛骨(jìnggǔ)近端外翻截骨時畸形過度矯正所致第五十一頁，共八十三頁。編輯課件先截骨，再松解（顯露更好）骨贅對LCL影響(yǐngxiǎng)小以股骨側(cè)松解為主

膝關(guān)節(jié)外翻畸形(jīxíng)的術(shù)中處理第五十二頁，共八十三頁。編輯課件Ⅰ型外翻處理

內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路移去股骨、脛骨(jìnggǔ)骨贅松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束,網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長第五十三頁，共八十三頁。編輯課件外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱(jījiàn)“Z”字延長外側(cè)腓腸肌股骨起點松解第五十四頁，共八十三頁。編輯課件Ⅱ型外翻的處理(chǔlǐ)（Healy）1、植入限制型假體外側(cè)軟組織松解2、非限制型的假體外側(cè)軟組織松解加厚脛骨墊片3、非限制型假體外側(cè)軟組織松解+內(nèi)側(cè)副韌帶上提第五十五頁，共八十三頁。編輯課件Ⅱ型外翻處理（MayoClinic）內(nèi)側(cè)副韌帶縮帆術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶向遠端拉緊非吸收縫線(fénɡxiàn)，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠1cm處縫合術(shù)后膝穩(wěn)定支架3周第五十六頁，共八十三頁。編輯課件Ⅱ型外翻處理(chǔlǐ)（Hungerford）內(nèi)側(cè)副韌帶推移術(shù)骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝10°位，適當內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體下移，用韌帶騎縫釘固定術(shù)后制動3周，指導(dǎo)下進行屈伸訓(xùn)練第五十七頁，共八十三頁。編輯課件Ⅱ型外翻處理(chǔlǐ)（Healy）內(nèi)側(cè)副韌帶推進術(shù)連同骨塊游離內(nèi)側(cè)副韌帶股骨附著點向干骺端推移(tuīyí)至合適張力固定骨塊第五十八頁，共八十三頁。編輯課件第五十九頁，共八十三頁。編輯課件第六十頁，共八十三頁。編輯課件第六十一頁，共八十三頁。編輯課件Z字成形(chénɡxínɡ)第六十二頁，共八十三頁。編輯課件多孔技術(shù)(jìshù)第六十三頁，共八十三頁。編輯課件第六十四頁，共八十三頁。編輯課件第六十五頁，共八十三頁。編輯課件第六十六頁，共八十三頁。編輯課件第六十七頁，共八十三頁。編輯課件第六十八頁，共八十三頁。編輯課件第六十九頁，共八十三頁。編輯課件第七十頁，共八十三頁。編輯課件第七十一頁，共八十三頁。編輯課件韌帶松解外側(cè)(wàicè)副韌帶

股骨止點第七十二頁，共八十三頁。編輯課件第七十三頁，共八十三頁。編輯課件第七十四頁，共八十三頁。編輯課件第七十五頁，共八十三頁。編輯課件第七十六頁，共八十三頁。編輯課件第七十七頁，共八十三頁。編輯課件導(dǎo)航(dǎoháng)輔助全膝關(guān)節(jié)置換第七十八頁，共八十三頁