新職工文書標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)培訓(xùn)

“護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)”

解讀培訓(xùn)護(hù)理部葉鈺芳2013.9.5客觀性資料：記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料主觀性資料：在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料病歷資料分類護(hù)理文件病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書資料的統(tǒng)稱是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)包括體溫單、醫(yī)囑單（長期和臨時(shí)）、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄等護(hù)理記錄法律明確護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分護(hù)理記錄為客觀資料患方可以復(fù)印、復(fù)制護(hù)理記錄，可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)護(hù)理文件的重要性護(hù)理記錄是法律依據(jù)，具有舉證責(zé)任護(hù)理記錄的質(zhì)量客觀反映護(hù)理質(zhì)量規(guī)范護(hù)理行為，完善護(hù)理記錄，防范醫(yī)療事故護(hù)理記錄保護(hù)護(hù)士與病人的合法權(quán)益護(hù)理記錄是臨床教學(xué)和護(hù)理研究的基本資料影響記錄真實(shí)性的問題：編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問題：出入量記錄及計(jì)算有誤書寫筆誤醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一常見的問題書寫水平的問題：關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語文字描述不準(zhǔn)確記錄流水賬記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍常見的問題書寫不規(guī)范的問題：錯(cuò)字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認(rèn)或涂改不規(guī)范縮寫：繼觀、慢支、化扁替別人簽名資料不完整的問題：缺項(xiàng)記錄不及時(shí)：未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（搶救病人）常見的問題缺乏真實(shí)性：個(gè)別護(hù)士法律觀念淡薄，在書寫中隨意涂改客觀數(shù)據(jù)，嚴(yán)重影響到病歷資料的真實(shí)性，也是醫(yī)療事故爭(zhēng)議或技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)潛在的法律問題缺乏一致性：如患者入院、出院、手術(shù)、死亡、病情變化及搶救用藥等時(shí)間，醫(yī)生和護(hù)士之間因?yàn)闇贤ú坏轿?，記錄中造成不一致，以及護(hù)理記錄本身前后存在著矛盾，使患者對(duì)醫(yī)院、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任與滿意度大打折扣，潛在著巨大的法律糾紛隱患潛在的法律問題潛在的法律問題缺乏完整性：對(duì)病人的全身情況評(píng)估不全，評(píng)估出的健康問題沒有在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，一些特殊的檢查診療護(hù)理措施記錄不全，嚴(yán)重影響到病歷的完整性缺乏客觀性：病情變化、生命體征、護(hù)理措施即效果評(píng)價(jià)及患者實(shí)際情況不符，在法律上會(huì)被認(rèn)為是虛假病歷，會(huì)宣判無效潛在的法律問題潛在的法律問題缺乏動(dòng)態(tài)性：患者存在的健康問題，給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\療護(hù)理措施后，無動(dòng)態(tài)觀察與效果評(píng)價(jià)，反映不出患者護(hù)理的全過程潛在的法律問題缺乏及時(shí)性：發(fā)生病情變化時(shí)，給予及時(shí)正確的搶救治療與護(hù)理后，未作及時(shí)記錄，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)就失去主動(dòng)性從法律上來說，如果未將觀察到的癥狀、體征及已執(zhí)行的護(hù)理操作做出及時(shí)正確的書面記錄，不論護(hù)士是否完成，都將意味著沒有完成2個(gè)隨時(shí)特殊檢查治療及手術(shù)前后隨時(shí)記有問題隨時(shí)記3個(gè)重點(diǎn)重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)護(hù)理行為護(hù)士確實(shí)做過的事情記錄中應(yīng)遵循記錄中應(yīng)遵循3個(gè)不能有主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有自相矛盾的記錄不能有含糊其辭的記錄不能有為什么要寫——明白護(hù)理記錄的重要性怎么寫——按護(hù)理文件書寫規(guī)范書寫寫什么——做你應(yīng)做的、寫你所做的強(qiáng)化專科護(hù)理知識(shí)、病情觀察、邏輯思維能力的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的能力和水平培訓(xùn)非常重要護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)參考文獻(xiàn)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號(hào)——衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）125號(hào)——衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知體溫單醫(yī)囑單入院評(píng)估單轉(zhuǎn)運(yùn)交接單手術(shù)安全核查、清點(diǎn)記錄護(hù)理記錄單健康教育記錄單……護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范使用藍(lán)黑墨水規(guī)范使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語，可以使用通用的外文縮寫文字工整，字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確出現(xiàn)錯(cuò)字，雙線劃錯(cuò)字上，注明修改日期時(shí)間并簽名基本要求上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)書寫的責(zé)任，使用紅筆按規(guī)定內(nèi)容書寫，相關(guān)人員簽名試用期、未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理文件，須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，每頁起始頁處注明年月日；時(shí)間具體到分鐘，使用24小時(shí)制基本要求搶救病人須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書。不具備完全民事行為能力者由其法定代理人簽字；無法簽字時(shí)由授權(quán)人簽字基本要求分楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、疼痛評(píng)估欄、特殊項(xiàng)目欄填寫“日期”---每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6日只填日；如在6天當(dāng)中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日

手術(shù)或分娩---在“后日數(shù)”前填寫“術(shù)”或“娩”，當(dāng)天填寫為“日”，次日起依次填寫“1、2、3…”，如在同一張?bào)w溫單上出現(xiàn)行第二次手術(shù)時(shí)，則以分子式表示，第一次手術(shù)后日數(shù)為分子，第二次手術(shù)后日數(shù)為分母，依次類推40-42℃橫線之間，用紅色豎式印章在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)縱行頂格印上“入院于”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“轉(zhuǎn)出”、“外出”、“死亡”等體溫單記錄要求體溫單記錄要求體溫——口溫用藍(lán)色“●”表示，腋溫用藍(lán)色“?”（×外面加個(gè)圈）表示，肛溫用藍(lán)色“⊙”表示，用藍(lán)色實(shí)線相連測(cè)量頻率——新病人、一般病人每日一次手術(shù)病人每日按體溫單時(shí)間點(diǎn)測(cè)四次×4天（手術(shù)日、術(shù)后3天），至正常后改為每日一次T≥37.5℃以上，每日四次直至連續(xù)4次正常后改為每日一次T≥39oC每4H一次，午夜酌情處理藥物或物理降溫1H后復(fù)測(cè)體溫用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前體溫相連；如再用藥，則在第一個(gè)“○”的上或下再敲一個(gè)“○”，并虛線連接

體溫單記錄要求脈搏——用“●”以紅實(shí)線相連；脈搏短絀者，心率用“○”；有起搏器者以“Θ”（H外面加個(gè)圈）表示。P與T相遇時(shí)，在T外劃一紅圈

呼吸——用“○”藍(lán)色實(shí)線相連。使用呼吸機(jī)的病人，用藍(lán)色“?”血壓——新入院及轉(zhuǎn)入者當(dāng)日測(cè)量并記錄，下肢血壓應(yīng)注明體重——入院當(dāng)日測(cè)體重并記錄，如病情不允許者，注明“平車”、“輪椅”或“臥床”

有效時(shí)間24h以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效備用醫(yī)囑---有效時(shí)間24h以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)作記錄

轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑后須經(jīng)第2人核對(duì)，分別在相應(yīng)欄內(nèi)簽名，記錄時(shí)間具體到分鐘，停止醫(yī)囑也由兩人執(zhí)行并簽名。同一個(gè)時(shí)間轉(zhuǎn)錄和執(zhí)行的醫(yī)囑可采用上下封口形式，首末行注明日期、時(shí)間、簽名后，中間用“↓”表示

手術(shù)、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下空格處用紅筆劃兩條紅線，在紅線中用藍(lán)黑筆注明“術(shù)后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”。如另起一頁，前一頁醫(yī)囑下面的空格下應(yīng)用紅筆劃一橫線，再從左上到右下頂格劃一斜線以示以往醫(yī)囑注銷?！爸卣t(yī)囑”需另起一頁，兩人核對(duì)簽名，記錄在紅線中轉(zhuǎn)錄者/核對(duì)者欄內(nèi)，轉(zhuǎn)錄時(shí)間即為重整時(shí)間醫(yī)囑單記錄要求---長期有效時(shí)間24h內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，除注明外僅限于一次有效?！皊t”醫(yī)囑應(yīng)立即完成每項(xiàng)醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄后必須經(jīng)第二人核對(duì)，分別在轉(zhuǎn)錄者/核對(duì)者相應(yīng)欄內(nèi)簽名，執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間（具體到分鐘）并簽名如遇輸血、血漿、白蛋白及特殊用藥、術(shù)前注射等醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者應(yīng)做到實(shí)時(shí)記錄，具體到分鐘，并簽名凡有缺貨的藥物應(yīng)蓋“缺貨”紅色圖章，并用紅筆簽名，臨時(shí)醫(yī)囑注明日期、時(shí)間醫(yī)囑單記錄要求---臨時(shí)入院評(píng)估單記錄要求患者入院后由責(zé)任護(hù)士按評(píng)估單內(nèi)容逐項(xiàng)填寫患者的“基本資料、護(hù)理體檢、生活狀態(tài)”等“壓瘡”一表中“肥胖”和“極度消瘦”以“體質(zhì)指數(shù)”（BMI）為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（見下面說明）；“水腫”程度判斷標(biāo)準(zhǔn)見下面說明；濕疹輕重按范圍10㎝×10㎝為界限，如皮膚有破損按“重”評(píng)分。如患者有臟器衰竭可按臟器的數(shù)量累加計(jì)分“導(dǎo)管”分為Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類，分別為3、2和1分。如深靜脈置管輸液者在Ⅱ類導(dǎo)管處評(píng)到2分，則Ⅲ類輸液管處不再重復(fù)當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的評(píng)分≥10分時(shí)必須上報(bào)科護(hù)士長或護(hù)理部入院評(píng)估單記錄要求對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分≥10分者，科內(nèi)必須引起高度重視，落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，護(hù)士、護(hù)士長每1-3天跟蹤一次，科護(hù)士長每周跟蹤一次，護(hù)理部每半月跟蹤一次（其中的導(dǎo)管和跌倒/墜床的監(jiān)管由科護(hù)士長負(fù)責(zé)完成），并做好記錄若壓瘡、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為0分，可不必采取護(hù)理措施；無導(dǎo)管者無需評(píng)分患者住院期間如病情發(fā)生變化時(shí)需再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。每張?jiān)u估單首行需注明年、月、日；同一天多次評(píng)估應(yīng)加注時(shí)間，如分值≥10分時(shí)按上述要求執(zhí)行轉(zhuǎn)科病人由轉(zhuǎn)入科室重新評(píng)估相關(guān)分值評(píng)估必須在本班內(nèi)完成，護(hù)士長及高年資護(hù)士一周內(nèi)完成檢查并簽名患者入院后因緊急手術(shù)而未能給予評(píng)估者，由術(shù)后接收科室負(fù)責(zé)評(píng)估納入中醫(yī)治療的病例，其護(hù)理入院評(píng)估單（一）按中醫(yī)表單填寫

入院評(píng)估單記錄要求體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）18-25——正常＞35——肥胖＜16——消瘦入院評(píng)估單記錄要求臨床上水腫可分為輕、中、重三度輕度——水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時(shí)早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)中度——全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢重度——全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液入院評(píng)估單記錄要求危重病人、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需根據(jù)具體情況選擇表一、表二或表三進(jìn)行逐項(xiàng)填寫由轉(zhuǎn)出科