醫(yī)療安全不良事件報告制度培訓

非懲罰性醫(yī)療安全(不良)事件報告制度

專題培訓會質(zhì)控科2014年9月10日二甲復(fù)審核心條款要求：調(diào)查訪談：醫(yī)生、護士、醫(yī)技科室工作人員至少各5人，行政、工勤人員至少各3人。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10件。【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。科室上報不良事件存在的問題：1、項目填寫不全，有空項。2、項目填寫錯誤，如不良事件級別。3、不良事件描述不全面。醫(yī)院內(nèi)審督導檢查發(fā)現(xiàn)的問題：提問不良事件報告制度，部分人員回答不熟練、不全面醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全不良事件報告制度內(nèi)容掌握不熟練、不全面本次培訓主要內(nèi)容1、醫(yī)療安全不良事件的定義2、醫(yī)療安全不良事件上報的目的3、醫(yī)療安全不良事件的分類4、醫(yī)療安全不良事件的分級5、醫(yī)療安全不良事件的報告原則6、醫(yī)療安全不良事件的上報渠道及上報部門7、醫(yī)療安全不良事件的處置8、醫(yī)療安全不良事件的獎勵機制9、醫(yī)療安全不良事件的溝通反饋一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義

醫(yī)療安全(不良)事件，是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。具體包括：1、可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件2、可能導致患者殘疾或死亡的事件3、各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件4、不符合臨床診療規(guī)范的操作5、可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件6、可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件7、可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件8、可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件9、其他非上列可能導致不良后果的事件或隱患。為什么要及時上報醫(yī)療安全（不良）事件？

規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析、反饋，并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。二、醫(yī)療安全（不良）事件的分類

醫(yī)療安全（不良）事件的分類根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，將其分為十五類：（一）一般診療事件：1、診斷不當：誤診、漏診、診斷不及時。2、治療不當：誤治、治療不及時；錯用藥、多用藥、漏用藥、處置不當?shù)龋徊槐匾委?、滅菌或消毒錯誤；對患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認真查對事件等。3、診療記錄不當：丟失、未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實或涂改；無資質(zhì)人員書寫記錄等。4、信息傳遞錯誤：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤；醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯誤等。

二、醫(yī)療安全（不良）事件的分類（二）醫(yī)患溝通事件：未行知情告知、告知不準確、不及時；未告知先簽字同意；告知與書面記錄不一致；未行簽字同意；語言沖突、行為沖突等；患者或家屬對工作人員不滿意。（三）手術(shù)、介入、導管相關(guān)事件：手術(shù)患者、部位、術(shù)式選擇錯誤；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥或意外死亡；非計劃再次手術(shù)；手術(shù)或介入器械遺留在體內(nèi)；麻醉相關(guān)事件；導管脫落、堵塞、斷裂、連接錯誤等。

二、醫(yī)療安全（不良）事件的分類（四）護理相關(guān)事件：用藥錯誤、跌倒、墜床、院內(nèi)壓瘡、走失、管道脫落、操作不當、藥物外滲、采血標本錯誤、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食（禁水）、無約束固定等（五）醫(yī)務(wù)人員安全事件：針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致?lián)p傷的不良事件。（六）意外事件：燙傷、自殘、猝死、自殺等。二、醫(yī)療安全（不良）事件的分類（七）院內(nèi)感染：醫(yī)院嚴重感染、可疑特殊感染事件。（八）藥物不良反應(yīng)事件：用藥過程中出現(xiàn)與用藥目的無關(guān)的損害事件等。（九）輸血相關(guān)事件：輸血反應(yīng)、醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當引起的不良事件。（十）設(shè)備器械相關(guān)事件：設(shè)備故障或使用不當導致的不良事件。二、醫(yī)療安全（不良）事件的分類（十一）醫(yī)療技術(shù)檢查、檢驗相關(guān)事件：檢查人員無資質(zhì)、標本丟失或弄錯、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結(jié)果等。（十二）放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等。二、醫(yī)療安全（不良）事件的分類（十三）行政后勤事件：1、設(shè)施不良事件：醫(yī)院建筑、通道、其他工作物；天災(zāi)、有害物質(zhì)歪斜等相關(guān)事件。2、治安不良事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力等。3、物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等。二、醫(yī)療安全（不良）事件的分類（十四）不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理及匯報，導致的不良后果加重等事件。（十五）其他事件：非上列之異常事件。三、醫(yī)療安全（不良）事件如何進行分級？

醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分四個等級：（一）一級事件(警告事件)：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（二）二級事件(不良后果事件)：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。三、醫(yī)療安全（不良）事件分級（三）三級事件(未造成后果事件)：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（四）四級事件(隱患事件)：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。一級事件后果最嚴重，四級事件后果較輕微四、醫(yī)療安全（不良）事件報告原則（一）一、二級事件屬于強制性報告范疇。（二）三、四級事件報告具有保密性、非處罰性和公開性的特點。1、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密，報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、紙質(zhì)版等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。

四、醫(yī)療安全（不良）事件報告原則2、非處罰性