癌痛規(guī)范化的全程管理

癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化的全程管理

全程管理的概念全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個新的理念定義：在慢性病治療中，實行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高從（診斷—治療—副作用處理—隨訪—生命終結）制定系統(tǒng)長期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導下進行治療隨訪癌痛的全程管理癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個階段慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病

癌痛全程管理的目標：讓“癌癥患者全程充分無痛”生活舒適有質(zhì)量離世無痛苦、有尊嚴慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對癌癥患者的影響

癌痛全程管理是必要的！4癌痛的流行病學分析在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬：全世界每年新發(fā)癌癥患者1270萬，癌癥疼痛人數(shù)達600多萬，癌痛發(fā)生率約50%WHO31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，>=每日一次1EPIC每年新發(fā)癌癥患310多萬2，癌癥疼痛人數(shù)將近200多萬。衛(wèi)生部1997年全國范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%3中國1.EPICSurvey歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究2.《2012中國腫瘤登記年報》3.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.

如何做好癌痛全程管理

如何通過最有效病程管理使患者獲益最大化?癌痛的良好控制（GPM）有賴于三方合力衛(wèi)生行政機關:保障藥物的可獲得性患者：觀念更新，依從性增加GPM醫(yī)護工作者：癌痛全程管理培訓常態(tài)化、制度標準化、臨床路徑精細化重視疼痛篩查、常規(guī)量化全面動態(tài)評估、早期疼痛干預、合理選擇藥物、全程充分鎮(zhèn)痛預防與積極處理不良反應GPM創(chuàng)建中癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)癌痛規(guī)范化治療培訓—與化療、放療、介入等常態(tài)化培訓同等重要疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)—培訓常態(tài)化疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)2—制度標準化建立健全癌痛規(guī)范化治療相關制度制定相關臨床路徑及操作流程疼痛篩查綜合評估疼痛診斷規(guī)范化處理動態(tài)評估副反應處理綜合治療患者自我管理隨訪記錄骨折、腦轉移、硬膜外轉移、軟腦膜轉移、感染相關、急腹癥針對病因治療+同時給予止痛治療（按下述流程執(zhí)行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆發(fā)痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時OXY的總量25%有效維持治療無效重新評估診斷，重新評估阿片類藥物滴定，考慮有無特殊疼痛綜合癥，考慮多學科會診，如有指征考慮輔助用藥疼痛評分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY10mgQ12h疼痛評分4-6分疼痛評分7-10分即釋嗎啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h即釋嗎啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h如有爆發(fā)痛給予5mg即釋嗎啡片如有爆發(fā)痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者如阿片類藥物耐受的患者，則計算前24小時所有阿片類藥物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXYQ12h首次劑量；如有爆發(fā)痛給予前24小時OXY劑量總量的10%-20％癌痛全面評估（入院后8h內(nèi)）與腫瘤急癥相關癌痛與腫瘤急癥無關癌痛*增加幅度是在前24小時OXY和處理爆發(fā)痛總量注：OXY為奧施康定的簡寫；FDA對阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長時間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)3—臨床路徑精細化疼痛篩查疼痛確定疼痛強度和性質(zhì)無痛每次后續(xù)隨訪時重新篩查預計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作臨床操作相關的疼痛與焦慮美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）—癌癥疼痛管理指南2013流程圖NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2013疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4---重視疼痛篩查疼痛篩查

強度靜息時/運動時位置病理生理學軀體性/內(nèi)臟性/神經(jīng)病理性時間因素持續(xù)性/間斷性/爆發(fā)的疼痛史病因病史社會心理因素治療不充分的危險因素

患者目標/期望：舒適度/功能需求確定疼痛強度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)見疼痛強度評分疼痛評分＞0疼痛評分=0每次后續(xù)隨訪時重新篩查充分篩查未控疼痛治療準確評估與腫瘤急癥無關的疼痛與腫瘤急癥相關的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉移硬膜外轉移軟腦膜轉移與感染相關的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評分7-10或疼痛評分4-6根據(jù)上述步驟進行止痛+如有臨床指征進行腫瘤急癥的針對性治療(例如：手術、激素、放療、抗生素)疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4---篩查與評估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.201313癌痛規(guī)范化治療相關要求1門診癌痛評估率≥95%入院8h內(nèi)評估動態(tài)評估率≥90%患者知情同意治療有效率≥75%規(guī)范化診療率≥80%相關科室會診制度隨訪率≥70%要求123456疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4—篩查與評估1.《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》，國家衛(wèi)生計生委員會ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5—早期疼痛積極干預急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛，應“及時鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化。慢性疼痛：“是一類疾病”，應及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導致難治性疼痛。疼痛是一個

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延續(xù)

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的過程≥1月?lián)p傷刺激修復〈1月〈3月≥3月急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛NCCNGuideline2013v.11、提倡早期應用阿片類藥物2、恰當使用NASIDS類藥物癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)6—合理選擇鎮(zhèn)痛藥物癌痛藥物治療的目標：

控制疼痛改善功能副作用最低多種指南推薦：阿片類藥物可全程應用合理選擇阿片類藥物美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物

不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激動-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾）×安慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive阿片類藥物可全程應用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控制，應根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛中度疼痛：起始即應用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用