脂肪栓塞綜合征課件

脂肪栓塞綜合征

尹小小

脂肪栓塞綜合征1FE與FES脂肪栓塞（FE）的定義是指各種原因引起的在肺血管和其他微循環(huán)中存在脂肪球和乳糜微粒。脂肪栓塞綜合癥(FES)則指各種原因引起的脂肪顆粒通過血液運(yùn)行阻塞血管、器官和組織引起一系列臨床癥狀即低氧血癥，神經(jīng)系統(tǒng)異常和皮膚瘀點(diǎn)。FE與FES脂肪栓塞（FE）的定義是指各種原因引起的在肺血管2脂肪栓塞綜合征多見于骨折、擠壓綜合征和大面積燒傷，也可偶見于一些非創(chuàng)傷性疾病，例如代謝性疾病中的糖尿病、脂肪肝，以及一些有毒物質(zhì)引起的中毒反應(yīng)、長期激素治療等。脂肪栓塞綜合征多見于骨折、擠壓綜3一、脂肪栓塞綜合征的病因及其發(fā)病機(jī)理㈠脂肪栓子的來源與形成：一、脂肪栓塞綜合征的病因及其發(fā)病機(jī)理4

1.機(jī)械學(xué)說（血管外源說）：即骨髓或軟組織受創(chuàng)傷后，使局部脂肪細(xì)胞破裂形成脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)，機(jī)械地栓塞小血管和毛細(xì)血管床。脂肪栓塞血管必須具備三個(gè)條件：⑴破裂的脂肪細(xì)胞形成脂肪滴；⑵損傷而開放的靜脈，使脂滴進(jìn)入血循環(huán)；⑶損傷局部或骨折處血腫形成，使局部壓力升高，促使脂栓進(jìn)入血管。

1.機(jī)械學(xué)說（血管外源說）：即骨髓或軟組織受創(chuàng)傷后，使局部52.生化學(xué)說（血管內(nèi)源說）：正常人體內(nèi),血液中脂肪顆粒主要以乳糜微粒和極低密度脂蛋白的形式進(jìn)行運(yùn)輸。創(chuàng)傷后,血脂乳化不穩(wěn)定,脂質(zhì)顆粒析出后形成較大的脂肪顆粒,造成血管阻塞。在應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，在神經(jīng)-內(nèi)分泌效應(yīng)作用下，兒茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤環(huán)化酶，繼而使脂酶活化，造成機(jī)體脂肪動(dòng)員，使正常血脂乳化狀態(tài)不穩(wěn)定，導(dǎo)致乳糜微粒集結(jié)成脂肪球，栓塞毛細(xì)血管和小血管。2.生化學(xué)說（血管內(nèi)源說）：正常人體內(nèi),血液中脂肪顆粒主要以6㈡脂肪栓子的去向：

1.當(dāng)脂栓直徑小于7～10um，并因其在血管內(nèi)的可塑性，則可直接通過肺血管床進(jìn)入體循環(huán)，沉積在組織器官內(nèi)形成周身性脂栓，或通過腎小球隨尿排出；栓子脂肪可被肺泡上皮細(xì)胞吞噬，并脫落在肺泡內(nèi)隨痰排出。㈡脂肪栓子的去向：

1.當(dāng)脂栓直徑小于7～10um，并因其7

2.脂栓經(jīng)右心房通過潛在的卵圓孔，或以肺--支氣管前毛細(xì)血管的交通支進(jìn)入體循環(huán)；直徑較大的脂栓必然停留在肺血管床內(nèi)，但在局部脂酶作用下發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油與游離脂肪酸，從而逐漸由肺內(nèi)消失，而游離脂肪酸對(duì)肺血管產(chǎn)生毒性作用。2.脂栓經(jīng)右心房通過潛在的卵圓孔，或以肺-8機(jī)械—化學(xué)雙相反應(yīng)學(xué)說：即機(jī)械阻塞與化學(xué)毒性的綜合結(jié)果。機(jī)械—化學(xué)雙相反應(yīng)學(xué)說：9脂肪栓塞綜合征ppt課件10脂肪栓塞綜合征的機(jī)制可能是脂肪栓子釋放游離脂酸導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，激活血小板和凝血因子，血小板發(fā)生聚集和凝血因子的消耗誘發(fā)脈管炎。這個(gè)過程如果長期存續(xù)，可引起微循環(huán)閉塞、血小板減少、彌漫性血管內(nèi)凝血和出血傾向。脂肪栓塞綜合征的機(jī)制可能是脂肪栓子釋放游離脂酸導(dǎo)致內(nèi)皮功11

二、早期診斷與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)二、早期診斷與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)12

爭取在潛伏期內(nèi)作出診斷，是搶救治療本綜合征成功的關(guān)鍵。因?yàn)閯?chuàng)傷或骨折后中性脂肪進(jìn)入血內(nèi)，栓塞肺毛細(xì)血管或小血管后，要在臨床上出現(xiàn)癥狀，一般需要24～72h，此段時(shí)間為潛伏期，潛伏期內(nèi)雖無明顯癥狀，但病理過程仍在進(jìn)行，因此如能在潛伏期內(nèi)作出診斷，及時(shí)處理，可以早期中斷本綜合征的病理過程，使其不出現(xiàn)癥狀，即使出現(xiàn)癥狀，也易于控制。爭取在潛伏期內(nèi)作出診斷，是搶救治療本綜合征成功的關(guān)鍵。因?yàn)?3早期診斷方法目前并沒有特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或影像學(xué)特征表現(xiàn)診斷FES（2016年張錦臨床薈萃報(bào)告中指出）。抽血化驗(yàn)?zāi)軌虬l(fā)現(xiàn)血紅蛋白降低,血沉增快,血小板減少,纖維蛋白原降低;凝血功能異常。生物學(xué)標(biāo)志物脂肪酶、游離脂肪酸及磷脂酶A2在所有FES患者中均增高,對(duì)于肺損傷的患者,這種升高不具有特性，血、尿、痰標(biāo)本中可發(fā)現(xiàn)脂肪球,這僅提示體內(nèi)存在脂肪栓子,并不是FES特異性表現(xiàn)。早期診斷方法目前并沒有特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或影像學(xué)特征表現(xiàn)診斷14㈠肺內(nèi)血及周圍靜脈血快速冰凍切片后染色，光鏡下檢查中性脂肪球。㈡連續(xù)檢測動(dòng)脈血氧分壓，如逐漸下降或下降至60mmHg以下時(shí)，對(duì)本病的早期診斷。同時(shí)當(dāng)氧分壓<60～50mmHg時(shí)，臨床上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，呼吸而表淺，>30～35次/分（栓塞前<20次/分），具有診斷價(jià)值。㈠肺內(nèi)血及周圍靜脈血快速冰凍切片后染色，光鏡下檢查中性脂肪15㈢肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增高對(duì)FES的早期診斷有參考意義：肺泡動(dòng)脈血氧分壓差其正常值為：15±10mmHg㈣

用氣相色譜法檢測FFA。㈢肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增高對(duì)FES的早期診斷有參考意義：肺泡動(dòng)16㈤血流動(dòng)力學(xué)的變化：由于脂肪栓子首先進(jìn)入肺循環(huán)，機(jī)械地堵塞肺血管，造成肺血管阻力增加，出現(xiàn)肺A高壓。從而出現(xiàn)心率增快，呼吸急促，ECG上顯示出肺性P波，T波倒置，室性心率失常，右束支傳導(dǎo)阻滯等。㈤血流動(dòng)力學(xué)的變化：由于脂肪栓子首先進(jìn)入肺循環(huán)，機(jī)械地堵塞17因此我們認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測如平均肺A壓、肺血管阻力在FES的早期診斷方面有臨床意義。因此我們認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測如平均肺A壓、肺血管阻力在FES的18?六?支氣管肺泡灌洗在FES早期診斷中的應(yīng)用：使用BAL檢查灌洗液中含脂肪的巨噬細(xì)胞及炎性細(xì)胞等細(xì)胞成分，可以反映FES的病變程度，有助于FES的早期診斷。?六?支氣管肺泡灌洗在FES早期診斷中的應(yīng)用：19三項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：1.點(diǎn)狀出血：傷后2～3天在頸前、前胸、雙肩或眼瞼結(jié)膜處有出血點(diǎn)。2.呼吸系統(tǒng)癥狀，肺片顯示“暴風(fēng)雪”樣改變。3.無腦外傷的腦癥狀。三項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：20FES的患者可以有不同程度的臨床表現(xiàn),而實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)不具有特異性的指標(biāo)及征象,因此至今尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了幫助診斷,有學(xué)者根據(jù)FES的臨床特點(diǎn)提出了一些診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分系統(tǒng)。FES的患者可以有不同程度的臨床表現(xiàn),而實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)不具有211970年,Gurd首先提出FES臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),后來又與Wilson進(jìn)行了修改Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)：1970年,Gurd首先提出FES臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),后來又與Wi221983年,Schonfeld等提出使用評(píng)分系統(tǒng)幫助診斷,SchonfeldFES評(píng)分系統(tǒng)1983年,Schonfeld等提出使用評(píng)分系統(tǒng)幫助診斷,231987年,Lindeque等提出可以僅依據(jù)呼吸狀態(tài)的改變進(jìn)行診斷，Lindeque診斷標(biāo)準(zhǔn)1987年,Lindeque等提出可以僅依據(jù)呼吸狀態(tài)的改變進(jìn)24兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)1.動(dòng)脈血氧分壓低下：低于60mmHg以下有診斷意義。2.紅色素下降：一般要低于10g以下。兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)25七項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)1.脈搏：120次/分以上；2.發(fā)熱：體溫在38℃以上；3.血小板減少；4.尿脂肪滴陽性；5.血沉快：70mm/h以上有診斷意義；6.血清脂肪酸上升；7.血游離脂肪滴陽性。七項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)26

當(dāng)主要標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)；或主要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)，次要標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)有四項(xiàng)以上時(shí)，均可確診。無主要標(biāo)準(zhǔn)，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)四項(xiàng)以上者，應(yīng)疑為隱性脂肪栓塞綜合征。當(dāng)主要標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)；或主要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)，次要標(biāo)準(zhǔn)和參27三、預(yù)防措施除受傷部位的制動(dòng)外還應(yīng)早期給氧，除此之外預(yù)防措施有：1、強(qiáng)的松作為預(yù)防藥物，存在低劑量、中劑量及高劑量等方案，目前研究表明在9-90mg/kg的劑量范圍內(nèi)預(yù)防劑量的強(qiáng)的松2-3天沒有機(jī)會(huì)性感染或骨折延遲愈合的報(bào)告，至于遠(yuǎn)期療效在于臨床的繼續(xù)研究。三、預(yù)防措施除受傷部位的制動(dòng)外還應(yīng)早期給氧，除此之外預(yù)防措施282、低分子右旋糖酐500ml/日，既可抗休克、增加血容量，又對(duì)脂肪栓塞綜合征的預(yù)防有一定作用3、酒精，酒精能降低血內(nèi)游離脂肪酸，如保持血內(nèi)酒精含量在20mg/100ml，能有效地降低脂肪栓塞綜合征的發(fā)病率。2、低分子右旋糖酐500ml/日，既可抗休克、增加血容量，又294、肝素可以解除手術(shù)后的高脂血癥，因?yàn)槠淇杉せ钛簝?nèi)脂酶，同時(shí)肝素具有抗凝作用，可以減少血小板的聚集，并防止血小板釋出五羥色胺，但臨床和實(shí)驗(yàn)研究都未能證實(shí)肝素對(duì)脂肪栓塞綜合征的治療作用。4、肝素可以解除手術(shù)后的高脂血癥，因?yàn)槠淇杉せ钛簝?nèi)脂酶，同305、高滲葡萄糖與胰島素合用，可以降低動(dòng)脈內(nèi)的游離脂肪酸，從而防止脂肪栓塞綜合征的發(fā)生，從理論上講，用葡萄糖是為身體提供代謝用的燃料，因而減少了創(chuàng)傷后體內(nèi)游離脂肪酸的動(dòng)員，使肺部不致受過多FFA的毒性作用。5、高滲葡萄糖與胰島素合用，可以降低動(dòng)脈內(nèi)的游離脂肪酸，從而31四：治療措施綜合治療方案：呼吸支持、抗休克，激素的應(yīng)用、低分子右旋糖酐、煙堿及蛋白等。四：治療措施綜合治療方案：呼吸支持、抗休克，激素的應(yīng)用、32⑴呼吸支持以改善病人的呼吸功能，糾正和提高動(dòng)脈血低氧血癥為主導(dǎo)，當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓下降至50mmHg以下時(shí)，一般口罩給氧是不能糾正的，應(yīng)及時(shí)采用氣管插管或氣管切開及呼吸機(jī)輔助呼吸給氧，并使氧濃度保持在45%左右較為有效，能使動(dòng)脈血氧分壓上升，且能保持在正常水平。⑴呼吸支持以改善病人的呼吸功能，糾正和提高動(dòng)脈血低氧血癥為主33⑵激素治療：靜脈應(yīng)用氫化可的松，第一天500～1000mg，第二天500mg，第三天300mg，連用三天，這對(duì)減輕游離脂肪酸對(duì)肺泡的炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞、毛細(xì)血管壁的完整性，減少血管壁的滲透性，改善肺泡換氣功能，均起到良好作用。⑵激素治療：靜脈應(yīng)用氫化可的松，第一天500～1000m34甲基強(qiáng)的松龍125mg，首次靜脈滴入，以后每6小時(shí)80mg，持續(xù)3天，停藥不需要逐步減量。甲基強(qiáng)的松龍125mg，首次靜脈滴入，以后每6小時(shí)80mg35激素對(duì)FES的作用機(jī)理：激素的作用可能產(chǎn)生在FES的各個(gè)不同環(huán)節(jié)上。a.使用激素后血液氧合情況得到改善，可能是由于激素減輕游離脂肪酸對(duì)肺泡的炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫。激素對(duì)FES的作用機(jī)理：36b.強(qiáng)的松有抑制透明質(zhì)酸酶的活化，使毛細(xì)血管壁的透明質(zhì)酸不受破壞，從而保護(hù)毛細(xì)血管壁的完整，減少血管壁的滲透性，減少和防止體液和細(xì)胞成份滲透于血管外。

c.穩(wěn)定顆粒細(xì)胞溶酶體膜的作用，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性。b.強(qiáng)的松有抑制透明質(zhì)酸酶的活化，使毛細(xì)血37

d.激素可以抑制某些作用在血管上的胺類，消除其引起的肺部血管痙攣，直接改善通氣/減少比例，從而在用藥后不久即可使動(dòng)脈血氧分壓上升，但肺順應(yīng)性的改善需時(shí)較長，其原因是首先要把肺水腫、出血及炎癥后含蛋白的滲出液清除出去。

e.激素可以防止血小板聚集和五羥色胺的釋放減少間質(zhì)水腫。d.激素可以抑制某些作用在血管上的胺類，38⑶低分子右旋糖酐：

500～1000ml/日既可擴(kuò)充血容量，增加血流，又有利于減輕組織水腫。⑶低分子右旋糖酐：39⑷煙酸注射液對(duì)FES的治療作用：抑制脂肪分解，降低FFA，減輕其毒性作用；擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，減少