外感時邪高熱不退的中醫(yī)證治

精品文檔-下載后可編輯外感時邪高熱不退的中醫(yī)證治患者,男,52歲。于2022年9月17日求診。

時值中秋,氣候多變,氣溫下降,患者因夜間工作受冷,即感畏寒怕冷,繼則高熱(體溫39℃),去醫(yī)院西內(nèi)科就診,給予一般檢查:血常規(guī)無殊。診斷為病毒性感冒。靜脈輸液,對癥治療,并囑其休息,多飲開水和流質(zhì)飲食。3天后仍不退熱,故來我處求診。癥見:身熱頭痛,咽喉疼痛,納食不佳,已3天不吃干飯,每天吃粥、面條,精神不振,四肢酸重,舌微紅,苔白微膩,脈滑數(shù)而弦。證屬外感時邪未凈,風(fēng)寒化熱入里之高熱證。疏表清里,三陽同治。予自擬三陽湯加味:金銀花15g,連翹10g,石膏60g,知母10g,柴胡10g,黃芩10g,青黛10g(包煎),焦山梔10g,水牛角片15g(先煎),青蒿10g,藿香10g,杏仁10g,炙甘草5g。5劑,并囑其停服一切西藥和靜滴,3劑后一般熱退,5劑熱退凈,若有咳嗽需再就診1次。

7天后復(fù)診,自訴:自第1次求診服藥后熱漸退,5劑后熱凈身輕,但咳嗽不止,以為能自愈,故未馬上來復(fù)診,想起您所言“若有咳嗽需再就診1次”故才來復(fù)診。癥見:咳嗽頻繁,夜間為甚,咳痰不多,咽干而痛,舌微紅,苔白薄,脈緩遲。予清涼潤肺,止咳化痰之劑:杏仁10g,川貝5g,象貝10g,北沙參10g,天冬10g,麥冬10g,玉竹15g,紫菀10g,黃精15g,款冬10g,當(dāng)歸10g,訶子10g,蘇子8g,萊菔子8g,白芥子8g,南天竹子10g,野蕎麥根15g,炙甘草5g。7劑。

7劑后咳嗽基本停止,囑其多食蘿卜和梨。

學(xué)生患者高熱不退,多由西醫(yī)處理,很少選擇中醫(yī)藥來治療,尤其醫(yī)療事業(yè)發(fā)達(dá)的上海更不請中醫(yī)治療,老師是怎么考慮的?

老師這是當(dāng)今醫(yī)療發(fā)展中的一種不平衡現(xiàn)象,也是不可忽視的事實,確實存在著這種情況,尤其高熱不退的急性熱病,當(dāng)今人們往往先進(jìn)行西醫(yī)治療,西醫(yī)多采用輸液的方法。當(dāng)今一般人都認(rèn)為“急病找西醫(yī),慢性病找中醫(yī)”,“中醫(yī)療效慢,西醫(yī)療效快”,“中醫(yī)只能調(diào)理,治療慢性病;西醫(yī)治得快,治療急性病”;又認(rèn)為“中醫(yī)治本,西醫(yī)治標(biāo)”,“中醫(yī)養(yǎng)生保健,西醫(yī)治療疾病”等。所以,在醫(yī)療事業(yè)發(fā)達(dá)的地方,一般高熱病人都是西醫(yī)來處理了,只有農(nóng)村或邊陲地區(qū)、缺醫(yī)少藥地方,才有中醫(yī)治療急性病的市場,用中醫(yī)藥治病在人們醫(yī)療領(lǐng)域中還有一席之地。同時,我國農(nóng)業(yè)人口占絕大多數(shù),他們至今很重視和信任中醫(yī)藥,因為他們的祖祖輩輩靠中醫(yī)藥生存下來。同志生前也非常重視中醫(yī)藥的保護(hù)和發(fā)展,他曾指示“中國醫(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫,應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘,加以提高”。并提倡中西醫(yī)結(jié)合。在1950年第一屆全國衛(wèi)生會議上題詞:“團(tuán)結(jié)新老中西各部分醫(yī)藥衛(wèi)生工作人員,組成鞏固的統(tǒng)一戰(zhàn)線,為開展偉大的人民衛(wèi)生工作而奮斗。”同時,一直來關(guān)心農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生工作,他指示:“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去。”所以,我們從事這個工作的中醫(yī)藥工,有責(zé)任發(fā)揚中醫(yī)藥的傳統(tǒng)優(yōu)勢,努力提高,用中醫(yī)藥來解決疑難重癥,當(dāng)然包括急性熱病,而且我們也有這方面的豐富經(jīng)驗,所以會胸有成竹地接受,給予積極治療,并沒有任何恐懼或私念。

學(xué)生聽了老師的一番講述,尤其是已故偉大領(lǐng)袖主席的指示,使我們一輩人了解到中醫(yī)藥的博大精深及祖國醫(yī)藥學(xué)的歷史貢獻(xiàn),對我們要多講,使我們懂得中醫(yī)藥在當(dāng)今仍有非常重要的醫(yī)療保健作用,我們要認(rèn)真學(xué)習(xí)、大膽實踐、發(fā)揚光大。這些話比看好一個病更重要。然而今天老師介紹了具體病例,并有如此好的治療效果,我想知道老師有何經(jīng)驗,比如您說的三陽湯是什么內(nèi)容?有什么意義及臨床如何應(yīng)用?請您講述。

老師三陽是指太陽、少陽、陽明經(jīng),加上三陰即太陰、少陰、厥陰經(jīng),即合稱六經(jīng),張仲景的《傷寒論》運用了六經(jīng)的病理變化,進(jìn)行辨證論治,即后世所謂的六經(jīng)辨證。其辨證方法簡言之,太陽主表,少陽主半表半里,陽明主里,為陽熱病證的辨證方法。這是取其三陽的基本意義立方的,即案中所說的三陽同治,對陽熱實證,病由表及里,外感時邪侵犯,表邪未凈,并開始由表入里,處于半表半里的狀態(tài),這時需三陽同治,既要解太陽之表,又要和解少陽,并結(jié)合清泄陽明里熱。這樣既保存了傳統(tǒng)的六經(jīng)辨證論治的方法,又采用了已故著名中醫(yī)學(xué)家姜春華教授治療熱病的“截斷扭轉(zhuǎn)”療法的原則。

三陽同治的用藥非常清晰,銀花、連翹即辛涼解表,取吳鞠通《溫病條辨》中的銀翹散之意,為太陽經(jīng)用藥;柴胡、黃芩即和解表里,取張仲景《傷寒論》中小柴胡湯之意,為少陽經(jīng)用藥;石膏、知母即清泄陽明,取張仲景《傷寒論》中白虎湯之意,為陽明經(jīng)用藥。故命名為三陽湯。臨床30多年來,用于外感時邪、高熱不退,有很好的退熱效果。

此方我長期臨床運用,并推介給同道,其退熱效果是明顯的,并沒有反復(fù)的現(xiàn)象,療效確鑿,本案也證明了它的退熱作用。它為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的病毒性感冒、西醫(yī)認(rèn)為的感冒病癥而用退熱藥反復(fù)者、中醫(yī)四季的時行外感證提供了專方,并可隨癥加減使用。但若用此方必須根據(jù)四時變化、體質(zhì)強(qiáng)弱、伴發(fā)的兼癥進(jìn)行辨證論治。如春季風(fēng)邪盛,祛風(fēng)解表的藥需加用,若風(fēng)寒勝者,加荊芥、防風(fēng);風(fēng)熱勝者,加桑葉、甘菊。夏季暑濕勝者,加藿香、佩蘭、青蒿、香薷;濕濁內(nèi)阻,氣血瘀阻者,加劉寄奴、豆蔻、茯苓、米仁。秋季燥邪甚者,加北沙參、楓斗、蘆根、淡竹葉;暑濕未凈者,加青蒿、藿香、佩蘭、石菖蒲。冬季寒邪勝者,加炙麻黃、炙桂枝。

學(xué)生老師介紹了三陽湯的組方原理和臨床上四季的辨證論治,使我明白了三陽湯的基本藥法,但案中除三陽湯外還有青黛、焦山梔、水牛角片,及杏仁、藿香、青蒿、甘草這些藥,這其中有何意義?請您進(jìn)一步解釋。

老師你所提出的一些隨癥加用的藥物,主要是考慮到姜春華教授提出的“截斷扭轉(zhuǎn)”療法的思路,即所謂“先安未受邪之地”,用一些具有解毒涼血的藥物,以防進(jìn)一步熱入營血。因為葉天士的“衛(wèi)氣營血”溫病的辨證方法,在清氣分之熱的同時,需顧及熱邪入營入血。在長期的臨床實踐中,而這些清熱解毒和清營涼血之品,對防止高熱退后的復(fù)發(fā)有很好的作用,也是姜氏“截斷扭轉(zhuǎn)”療法的意義所在。

在臨床用于清熱解毒的,輕者用七葉一支花、天葵子、青黛、焦山梔,重者用白花蛇舌草、人中白、人中黃;清營涼血的,輕者用赤芍、丹皮、大小,重者用水牛角片或牛黃。這些藥物可以試用,自己也可去選擇,尤其是民間草藥中有很好的解毒涼血的草藥,如三葉青、穿心蓮、筋骨草、天名精等。你不妨多加留意,我很喜歡用一些民間草藥,來充實自己。

至于杏仁,為隨癥加藥,因病起已有3～4天必然影響到肺系,而當(dāng)時也見少量咳嗽,咽喉不適;藿香、青蒿為暑邪未凈所用,因是夏季之后的病變,“秋老虎”余威未除,用此以清暑化濕。甘草的應(yīng)用不講了,你一定懂得的。

學(xué)生在案末的醫(yī)囑值得尋思,在初診時,師曰:“停服西藥和輸液,一般3劑熱退,5劑退凈,若有咳嗽需再復(fù)診。”還有在復(fù)診時的醫(yī)囑,師曰:“多吃蘿卜和梨。”請問老師為什么要這樣囑咐病人,這樣做有何臨床意義,今后我們?nèi)ソo人看病是否也要這樣?

老師你說的問題看似無所謂,其實重要,只有這樣我們?yōu)椴∪丝床r診療全過程才顯得完美,一定會得到病人的贊同和滿意。做一位高水平的中醫(yī)師,必須要知道病情發(fā)展的全過程,它包括發(fā)病前的征兆、發(fā)病后的主證和兼癥及壞癥、發(fā)病后的轉(zhuǎn)歸,這三方面作為診療醫(yī)生必須心中有數(shù),做到胸有成竹,并告訴病人。這也是一個高水平醫(yī)生應(yīng)該做到的,已故浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授吳頌康老師,曾告誡我們:“你們以后做醫(yī)生一定要做到這三方面(上述三方面內(nèi)容)工作,才稱得上是一個合格的醫(yī)生,才能算是一個高水平的醫(yī)生。”吳師的教導(dǎo)今天我才有體會,才能基本做到。本案的初診醫(yī)囑,因為西醫(yī)治療無效果,當(dāng)然應(yīng)該停止,而且西醫(yī)已診斷為病毒性感冒,目前西醫(yī)還沒有特殊的治療藥物和方法,而中醫(yī)藥有豐富的經(jīng)驗和各種方法;病人也認(rèn)為西醫(yī)西藥不能退熱,欲求助于中醫(yī)藥治療,而我們已有成功的經(jīng)驗,所以提出如此醫(yī)囑。在復(fù)診時提出的是輔助治療,我在《瑣瑣藥話》中對蘿卜與梨的健脾化痰,潤肺止咳的作用有專篇介紹。一般蘿卜在霜降之后具有健脾化痰的作用,俗語說:“十月蘿卜小人參”、“飯焐蘿卜地人參”。梨頭生吃養(yǎng)陰生津,熟吃潤肺止咳。所以,在復(fù)診咳嗽時,囑其多吃蘿卜和梨。

學(xué)生看似小病感冒的治療,老師說了這么多前所未聞的知識,對我有很大的啟發(fā),尤其是外感時邪高熱不退時,有了好的、有效的方法和方藥,但你為什么還知道病人熱退后還會咳嗽不止呢?而前在初診時還說“3劑熱退,5劑熱退凈”,而后病人告之:“果如所言?！边@其中奧秘能否告知?

老師已故著名中醫(yī)學(xué)家秦伯未先生在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中曾有專篇《感冒論治》的記載,他說:“今天談一個小題目――感冒。一般以為感冒是常見的輕淺的外感疾病,沒有討論的必要,即使討論也沒有了不起的問題。然而問題恰恰產(chǎn)生在這里。作為一個醫(yī)生不能做好感冒的辨證施治,甚至只用幾種成藥應(yīng)付,或者是不能掌握感冒的一般治療規(guī)律,而偏偏能治溫病、傷寒等復(fù)雜的病證,都是很難想象的?！鼻貛煹木僦v解,告訴我們:感冒并非小病,真正會治感冒的人不多。今天我們討論的“外感時邪高熱不退”就是一個明證。一般疾病都有一個發(fā)病過程,外感時邪(感冒),從發(fā)病到痊愈一般7天左右,發(fā)熱開始是邪正交爭的開始,如果正確治療一般3天左右,正能勝邪,祛邪外出,熱勢漸退,5天左右,正勝邪卻,故熱退凈了。因為是外邪從口鼻而入,肺先受之,所以熱退之后,必見肺系癥狀,即咳嗽多痰,咽喉痛癢,甚則氣喘……所以囑其復(fù)診治咳嗽,并無任何奧秘,如果說“奧秘”,這就是長期積累的經(jīng)驗。

學(xué)生老師能否再講述復(fù)診時的辨證論治心得和經(jīng)驗,其中有關(guān)外感后的咳嗽證治,臨床上我感到十分棘手,沒有有效的方藥,俗語說“名醫(yī)不治喘”,又有“傷風(fēng)咳嗽,郎中對頭”之諺,說明治療咳嗽是臨床上的難題。請老師費神講解。

老師你說得很實際,也確實是一種難治之病證,但今天我們講的是“外感時邪高熱不退的中醫(yī)證治”不能離題太遠(yuǎn),所以留下以后再詳談,但可以告訴你:本案的辨證用藥,對外感后的咳嗽證,有較好的治療效果。