血液透析充分性

血液透析充分性及評(píng)估學(xué)習(xí)資料內(nèi)容血透充分性的臨床意義及標(biāo)準(zhǔn)尿毒癥毒素及其分類血透充分性測(cè)定方法影響血透充分性的因素及其對(duì)策血透充分性調(diào)查步驟透析不充分的表現(xiàn)尿毒素潴留過(guò)多：

皮膚干燥、瘙癢、汗排泄不出，膚色發(fā)黑

貧血癥狀

消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振）

精神、神經(jīng)癥狀鉀、磷潴留過(guò)多

高鉀血癥等

鈣沉著水潴留過(guò)多

高血壓

心功能不全（心衰）

心包炎

肺水腫血透充分性定義與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。監(jiān)測(cè)血透充分性的重要性1.血透充分性測(cè)定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分(NKF-DOQI：血透、腹透、血管通路、貧血和營(yíng)養(yǎng))2.透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)3.我國(guó)尚未廣泛開展血透充分性測(cè)定透析充分性良好預(yù)后●生活質(zhì)量、社會(huì)回歸、患病率、死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝并發(fā)癥少或無(wú)臨床癥狀輕微血透充分性的目標(biāo)死亡率與透析劑量（Kt/V）的關(guān)系（日本1992年42341例HD患者統(tǒng)計(jì)資料）平衡后Kt/V對(duì)血透死亡率的影響

ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortality水負(fù)荷過(guò)多的危害水潴留高超濾率口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療血透充分性的標(biāo)準(zhǔn)病人自我感覺良好適當(dāng)?shù)募∪饨M織(肌酐產(chǎn)生率至少125μmol/kg/d)血壓得到良好控制(<140/90mmHg)沒(méi)有明顯的液體負(fù)荷(<3%體重)HCO3-

≥22mmol/L、輕度高磷血癥血透充分性的標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白≥35g/L血色素>100g/L，Hct>30%輕微腎性骨病周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常Kt/V≥1.3，URR≥70%，nPCR>1.0g/kg/d腎功能衰竭時(shí)在體內(nèi)蓄積的物質(zhì)

物質(zhì)尿毒癥毒素蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物尿素、肌酐、胍類多肽和蛋白質(zhì)β2–微球蛋白核酸代謝產(chǎn)物尿酸、cAMP、嘧啶碳水化合物縮合產(chǎn)物糖化終產(chǎn)物、戊糖苷無(wú)機(jī)物和化合物鋁、磷、碳酸根激素PTH、腎素、利鈉激素氨基酸等酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺尿毒癥毒素的分類物理化學(xué)特性分子量水溶性蛋白結(jié)合率分布提高清除的方法分類小分子毒素<300+-單室透析器表面積血、透析液流量中分子毒素300~12000+-多室透析時(shí)間、超濾新定義中分子毒素<300±±多室特異性吸附系統(tǒng)中分子行為大分子毒素>12000+-多室特異性吸附系統(tǒng)尿毒癥毒素測(cè)定的代表物尿毒癥毒素代表物說(shuō)明小分子毒素尿素分子量小，容量透析尿素占含氮產(chǎn)物90%測(cè)定簡(jiǎn)便中、大分子β2–微球蛋白引起透析淀粉樣變、測(cè)定方便血透充分性測(cè)定方法尿素清除率測(cè)定血液側(cè)UKM法Kt/V自然對(duì)數(shù)公式尿素下降率(URR)透析液側(cè)透析液收集法在線電導(dǎo)測(cè)定法β2–微球蛋白下降率UKM法的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：可提供個(gè)體化透析方案可計(jì)算nPCR檢查透析量的錯(cuò)誤考慮殘腎功能等缺點(diǎn)：計(jì)算復(fù)雜，需要計(jì)算軟件輔助仍是目前最準(zhǔn)確和全面的方法Kt/V自然對(duì)數(shù)公式Kt/V=-1n(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/Wln：

自然對(duì)數(shù)R：

透析后尿素/透析前尿素t：

透析治療時(shí)間(h)UF:超濾量(L)W：

透析后體重(kg)Kt/V自然對(duì)數(shù)公式優(yōu)點(diǎn)：UKM法的最好替代公式考慮超濾量的影響缺點(diǎn)：不能提供調(diào)整透析方案的參數(shù)不能計(jì)算nPCR不能評(píng)估兒童患者尿素下降率測(cè)定URR=100×(1-Ct/Co)Co：透析前尿素濃度Ct：透析后尿素濃度尿素下降率測(cè)定評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：與Kt/V顯著相關(guān)最簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)血透充分性方法缺點(diǎn)：不能確定超濾量作用不提供調(diào)整透析方案的參數(shù)不能計(jì)算nPCR未考慮殘余腎功能透析液收集法優(yōu)點(diǎn)：最好的尿素動(dòng)力學(xué)檢測(cè)方法缺點(diǎn)：透析液收集處理困難無(wú)指導(dǎo)監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)在線電導(dǎo)測(cè)定法原理：優(yōu)點(diǎn)：與實(shí)際值相關(guān)性好、可多次在線監(jiān)測(cè)、不需采血缺點(diǎn)：存在個(gè)體差異尿素跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的特征及清除率Na+基本一致透析液電導(dǎo)度改變?chǔ)?–微球蛋白下降率測(cè)定β2–微球蛋白分子量11818，對(duì)流清除大于彌散清除，β2–微球蛋白下降率測(cè)定反映中、大分子物質(zhì)的清除效率。β2–MG下降率(%)=Preβ2MG-Postβ2MGPreβ2MG影響血透充分性的因素蛋白分解率透析方式殘余腎功能血流量血管通路再循環(huán)透析液流量透析后尿素反跳治療頻率容量及血壓控制治療時(shí)間透析器效能超濾量其他營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)血透充分性的影響

BUN透析時(shí)間食欲不振尿毒癥營(yíng)養(yǎng)不良

蛋白質(zhì)/能量攝入殘腎對(duì)血透充分性的影響HEMO研究結(jié)果：spKt/V：1.3—〉1.7住院率、死亡率、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、生活質(zhì)量未得到改善應(yīng)以stdKt/V來(lái)量化（將間歇性透析清除率轉(zhuǎn)化為每周連續(xù)性透析清除率）透析頻率所對(duì)應(yīng)最低spKt/V透析頻率Kr<2ml/(min.1.73m2)Kr>2ml/(min.1.73m2)2/周不推薦2.03/周1.20.94/周0.80.66/周0.50.4透析器復(fù)用對(duì)透析充分性的影響透析器復(fù)用程序（手工或自動(dòng)）清洗→檢測(cè)→消毒→儲(chǔ)存→上機(jī)前沖洗檢測(cè)內(nèi)容：壓力和總血室容積(TCV)

TCV少于基礎(chǔ)值80%，不再?gòu)?fù)用血液再循環(huán)定義從透析