新形勢(shì)下病歷質(zhì)控工作的重點(diǎn)

新形勢(shì)下病歷質(zhì)控工作的重點(diǎn)

內(nèi)容“基本規(guī)范”的變化住院病歷的現(xiàn)狀當(dāng)前病歷質(zhì)控的重點(diǎn)

兩個(gè)不變

兩個(gè)增加

兩個(gè)減少

一、“規(guī)范”的變化病歷的基本屬性不變，病歷的基本要求不變。增加醫(yī)療質(zhì)控內(nèi)容，增加書(shū)寫(xiě)規(guī)范內(nèi)容。刪除一般護(hù)理記錄，減少部分鑒別診斷書(shū)寫(xiě)。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。一、“規(guī)范”的變化病歷基本屬性、要求不變病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。一、“規(guī)范”的變化病歷基本要求不變書(shū)寫(xiě)采用24小時(shí)制記錄；“志”改“記錄”；現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)加“”以示區(qū)別。入院記錄中輔助檢查應(yīng)按檢查時(shí)間順序記錄結(jié)果，如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)；計(jì)算機(jī)打印病歷要求。一、“規(guī)范”的變化增加“規(guī)范”內(nèi)容有創(chuàng)檢查操作記錄，要在操作完成后即可書(shū)寫(xiě)；術(shù)前小結(jié)記錄術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論，記錄具體意見(jiàn)及主持人小結(jié)；手術(shù)安全核查記錄；麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄；手術(shù)同意書(shū)要術(shù)者簽名。一、“規(guī)范”的變化增加“醫(yī)療質(zhì)量”管理內(nèi)容取消“一般護(hù)理記錄”；首次病程記錄中的擬診討論部分：對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析。一、“規(guī)范”的變化減少書(shū)寫(xiě)內(nèi)容一、“規(guī)范”的變化

規(guī)范的特點(diǎn)1、依據(jù)法律、法規(guī)、診療常規(guī)、操作規(guī)范2、適用各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院。符合信息化要求3、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和患者安全的核心要求4、滿(mǎn)足患者、社會(huì)、管理要求一、“規(guī)范”的變化

規(guī)范的目的1、保證醫(yī)療基本質(zhì)量；

2、規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)；3、滿(mǎn)足相關(guān)法律法規(guī)的要求；4、培養(yǎng)和訓(xùn)練醫(yī)生“臨床思維”能力。醫(yī)學(xué)價(jià)值

醫(yī)學(xué)資料的收集和保存：臨床醫(yī)療工作的全面記錄（疾病發(fā)生、發(fā)展、演變、轉(zhuǎn)歸）

醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享：學(xué)術(shù)交流的重要資料

醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成：教學(xué)科研的重要資料法律價(jià)值

醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)

包含病人隱私信息

醫(yī)療糾紛及法律訴訟的重要依據(jù)管理價(jià)值

醫(yī)院管理的可靠資料保險(xiǎn)價(jià)值

醫(yī)療保險(xiǎn)的重要依據(jù)

制度價(jià)值

通過(guò)病歷反應(yīng)核心制度落實(shí)二、病歷現(xiàn)狀(承載的意義）二、病歷現(xiàn)狀付費(fèi)的憑證：自我保護(hù)的工具：法庭上的證據(jù)：記賬單；簽字本；“流水帳”缺少醫(yī)、教、研價(jià)值結(jié)果1、重視形式、忽視內(nèi)涵；2、重視簽字、忽視溝通；3、重視計(jì)費(fèi)、忽視記錄；4、重視電子化、忽視質(zhì)量監(jiān)控；5、“書(shū)寫(xiě)規(guī)范概念”逐漸模糊。病歷缺陷普遍存在，核心制度落實(shí)流于形式。二、病歷現(xiàn)狀對(duì)“規(guī)范”的理解存在差異：無(wú)手術(shù)前小結(jié)；無(wú)術(shù)前討論；重復(fù)書(shū)寫(xiě)；表格病歷；模板病歷；

.........二、病歷現(xiàn)狀“病歷質(zhì)量”評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：概念不統(tǒng)一：關(guān)于“診斷”單向否決項(xiàng)目多達(dá)40余項(xiàng)；更注重形式；缺臨床專(zhuān)業(yè)人員參與；“標(biāo)準(zhǔn)變化、內(nèi)容繁多，難以掌握”；“運(yùn)行病歷監(jiān)管”不得力；

.........二、病歷現(xiàn)狀二、病歷現(xiàn)狀“敷衍了事”“內(nèi)容雷同”“套話(huà)連篇”；書(shū)寫(xiě)基本功差（不扎實(shí)）；核心制度不落實(shí)；醫(yī)患溝通不到位；告知存在缺陷；改變術(shù)式無(wú)簽字；病?；颊邿o(wú)重病醫(yī)囑；更改醫(yī)囑無(wú)病程記錄；異常檢查結(jié)果無(wú)分析；臨床診斷、病情觀察、療效判定等過(guò)度依賴(lài)“輔助檢查”；缺少對(duì)輔助檢查結(jié)果分析；大量“拷貝”。引發(fā)思考：回歸病歷的真正意義：

醫(yī)療！教學(xué)！科研！減少病歷的附加意義：

付費(fèi)憑證、舉證證據(jù)。提高病歷質(zhì)控的依從性：

貼近臨床、提供服務(wù)。1、實(shí)行病種付費(fèi)2、取消舉證倒置

1、內(nèi)涵質(zhì)量

2、病情及診療過(guò)程1、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

2、強(qiáng)化培訓(xùn)3、系統(tǒng)服務(wù)《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施再次提升病歷的重要性;《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》新近出臺(tái)影響行為習(xí)慣;《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》也有對(duì)病歷的新要求;病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代;手寫(xiě)病歷、打印病歷、電子病歷三者并存;國(guó)民病歷檔案將來(lái)或成現(xiàn)實(shí);技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定。病歷面臨的挑戰(zhàn)（一）《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條

患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

是對(duì)醫(yī)療有利的規(guī)定病歷面臨的挑戰(zhàn)（二）《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：

(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。病歷面臨的挑戰(zhàn)（三）《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。病歷面臨的挑戰(zhàn)（四）《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。病歷面臨的挑戰(zhàn)（五）《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》第15條第二款

醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

【釋義】強(qiáng)調(diào)了“溝通記錄”的重要行，是病歷內(nèi)容之一但現(xiàn)實(shí)中很難做的“及時(shí)完整準(zhǔn)確”，可能形成爭(zhēng)議病歷面臨的挑戰(zhàn)（六）三、當(dāng)前病歷質(zhì)控特點(diǎn)補(bǔ)短板：提高病歷書(shū)寫(xiě)能力提高質(zhì)控監(jiān)管效率（一）、質(zhì)量管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)（二）、了解病歷的特點(diǎn)在規(guī)定的時(shí)間作規(guī)定的動(dòng)作時(shí)限性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作同一系統(tǒng)體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性書(shū)寫(xiě)形式統(tǒng)一語(yǔ)言表達(dá)規(guī)范使用性

及時(shí)、準(zhǔn)確真實(shí)、客觀完整、規(guī)范（三）、強(qiáng)化病歷過(guò)程管理病歷是集體作業(yè)病歷是醫(yī)、患共同作品運(yùn)行病歷質(zhì)控病歷符合法律、法規(guī)強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理，杜絕“木已成舟”（四）、質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（了解手術(shù)）

手術(shù)是外科疾病治療的重要手段；手術(shù)不是外科治療疾病的目的；手術(shù)是集體作業(yè)，體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)精神；學(xué)習(xí)手術(shù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程；手術(shù)并發(fā)癥和合并癥是客觀存在的；手術(shù)的概念更新、范圍擴(kuò)大；手術(shù)的評(píng)價(jià)取決于近期、遠(yuǎn)期效果。手術(shù)核查表.doc（五）、影響手術(shù)質(zhì)量的因素診斷適應(yīng)癥選擇（基礎(chǔ)疾?。┦中g(shù)時(shí)機(jī)麻醉手術(shù)方式手術(shù)技巧局部和整體感染出血做：把所寫(xiě)的做出來(lái)。記：把所做的記下來(lái)。寫(xiě)：把所想的寫(xiě)出來(lái)。（六）、加強(qiáng)培訓(xùn)—把復(fù)雜的事情簡(jiǎn)單化（七）、掌握標(biāo)準(zhǔn)病歷基本要求：客觀、真