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文檔簡介
甘肅省城市居民健康管理現(xiàn)狀與影響因素調(diào)查問卷為了研究城市居民健康影響因素,需要花費您五分鐘時間填寫一下調(diào)查問卷,本問卷是匿名問卷,您的信息不會泄露出去,請您放心您的性別[單選題]*○A男○B(yǎng)女您的年齡[單選題]*○A17歲以下○B(yǎng)18-34歲○C35-59歲○D60歲以上您的職業(yè)[單選題]*○1機關(guān)、事業(yè)單位員工○2個體經(jīng)營戶○3企業(yè)員工○4退休人員○5學生○6農(nóng)民○7其他_________________居住地[單選題]*○農(nóng)村○城鎮(zhèn)○城市您的文化水平[單選題]*○A.小學及以下○B(yǎng).初中○C.中?;蚋咧小餌.大?;虼髮W本科○E.研究生及以上您的月收入[單選題]*○A.1000元以下○B(yǎng).1000-5000元○C.5000-1萬元○D.1萬-10萬元○E.10萬以上您的醫(yī)保類型[單選題]*○1基本醫(yī)療保險○2商業(yè)醫(yī)療保險○3其他醫(yī)療養(yǎng)老保險○4無醫(yī)保二、身體健康現(xiàn)狀您對健康知識的了解程度是多少?[單選題]*○A非常了解○B(yǎng)一般了解○C不太了解您對健康信息的獲取渠道是什么?(多選)[多選題]*□A新媒體(網(wǎng)頁、健康類應(yīng)用APP等)□B傳統(tǒng)媒體(報刊、電視廣播等)□C人際交流(親戚/朋友/醫(yī)護人員等)□D其他你是否有下列不良生活習慣[多選題]*□1吸煙□2過量飲酒□3飲食不規(guī)律□4靜坐生活方式,缺乏運動□5熬夜□6其他(長期處于高負荷狀態(tài)等)_________________您上一次體檢是什么時候?[單選題]*○1半年內(nèi)○2一年內(nèi)○3兩年內(nèi)○4更長時間您有通過體檢檢查出過什么健康問題嗎?[單選題]*○1有○2沒有您是通過什么途徑獲取健康體檢信息的[多選題]*□1社區(qū)宣傳教育□2電視□3朋友介紹□4醫(yī)生專業(yè)人士推薦□5單位統(tǒng)一安排□6網(wǎng)絡(luò)查詢□7各種廣告□8其他_________________你選擇做體檢的頻率是[單選題]*○1半年一次○2一年一次○3兩到三年一次○4隨機無規(guī)律_________________○5從不體檢您為什么不進行健康體檢[多選題]□1體檢費用過高□2健康體檢沒必要□3太麻煩且占用太多時間□4體檢機構(gòu)距離太遠□5體檢機構(gòu)不規(guī)范□6其他_________________依賴于(題目:你選擇做體...)第5個選項您一般選擇的體檢機構(gòu)[單選題]*○1公立醫(yī)院○2民營醫(yī)院○3專業(yè)體檢機構(gòu)○4只要結(jié)果正確,哪里都可以你選擇做體檢的原因是[多選題]*□1單位組織的定期體檢□2個人主動體檢(養(yǎng)成健康的習慣,定期了解自身的健康狀況)□3出現(xiàn)了一些健康問題,希望通過體檢了解全面健康的狀況□4通過體檢盡早進行全面的健康管理,預防疾病,早預防早治療□5家人和醫(yī)生的勸說□6社區(qū)組織體檢□7其他_________________您每周鍛煉的次數(shù)(每次20分鐘以上)[單選題]*○0次○1~2次○3~4次○≥5次每日睡眠時間[單選題]*○≤6小時○6~9小時○≥9小時您進行健康管理的動機是什么?(多選)[多選題]*□A提高生活水平□B預防疾病發(fā)生□C幫助病后恢復□D其他您平時的運動方式有哪些?(多選)[多選題]*□A球類活動(例如乒乓球、籃球、羽毛球等)□B田徑類運動(競走、賽跑、跳遠、鉛球、跳高等)□C體操類運動(健美操、藝術(shù)體操、蹦床等)□D水上或冰雪運動(游泳、滑冰、滑雪等)□E中華傳統(tǒng)運動(武術(shù)、摔跤、龍舟、太極拳)□F新興體育類運動(輪滑、攀巖、登山等)□G其他您的飲食情況如何?(多選)[多選題]*□A適度飲食□B暴飲暴食□C偏食挑食□D節(jié)食您的一日三餐都是定時定量吃的嗎?[單選題]*○A定時定量○B(yǎng)定時但是不定量○C不定時但是定量○D既不定時也不定量您每天的睡眠時長是?[單選題]*○A6小時以下○B(yǎng)6小時-8小時○C8小時-10小時○D10小時以上您的入睡時間通常是哪一時間段[單選題]*○A22點之前○B(yǎng)22-23○C23-次日1點○D凌晨1點以后○E不規(guī)律,?沒有固定入睡時間您是否出現(xiàn)過以下健康問題[多選題]*□1失眠、易疲勞等亞健康狀態(tài)□2高血壓、高血脂、高血糖等慢性病□3心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病腫瘤等疾病□4體重超標□5其他_________________□6均未曾出現(xiàn)總體來講,您目前的身體狀況是[單選題]*○1健康○2亞健康○3患有疾病但對日常生活影響較小○4患有疾病但對日常生活影響較大○5不清楚三、心理健康現(xiàn)狀自評工作或者學習壓力[單選題]*○非常大○較大○一般○較小○完全無壓力當您發(fā)現(xiàn)自身的缺點無法克服時,你的情況是?[單選題]*○A接納自己,承認自己的不完美○B(yǎng)想要接納自己,卻始終無法做到○C不接納自己,自我否定若您身邊的朋友要去做有違背社會公德的事,您會如何做?[單選題]*○A.會多次提醒,努力勸其收手○B(yǎng).稍微提醒一下,然后隨他自己選擇○C.認為他有自己的看法,不去摻和○D.無所謂,自己不做就行當您在結(jié)交新朋友時,您的表現(xiàn)狀態(tài)是?[單選題]*○A輕松自如○B(yǎng)緊張不自然○C排斥當您不能很好的適應(yīng)新環(huán)境時,您的選擇是?[單選題]*○A保持原樣,不為所動○B(yǎng)改變自己,適應(yīng)環(huán)境○C仇視新環(huán)境,日漸消沉當您產(chǎn)生負性情緒時,你的應(yīng)對方式是?[單選題]*○A爆發(fā)出來○B(yǎng)壓抑自己○C想辦法讓自己冷靜下來○D.向他人傾訴○E做其他事情轉(zhuǎn)移注意力○F其他影響居民健康管理現(xiàn)狀的因素調(diào)查(此問卷沒有對錯,請您選擇符合自身情況的選項)個人因素[矩陣單選題]*無影響影響較小一般影響較大影響很大對自身生活質(zhì)量的重視程度○○○○○個人的年齡大小○○○○○個人的婚姻狀況○○○○○個人的職業(yè)類型○○○○○控制醫(yī)療費用的支出○○○○○家庭是否遺傳病史○○○○○疫情下個人的危機意識程度○○○○○社會因素[矩陣單選題]*無影響影響較小一般影響較大影響很大媒體對疫情危害性的宣傳力度○○○○○新冠疫情引發(fā)的公共衛(wèi)生問題嚴重程度○○○○○疫情下大眾情緒對社會氛圍的感染力度○○○○○食品健康安全問題的發(fā)生頻率○○○○○社會對健康管理的支持力度○○○○○社會提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)○○○○○自然環(huán)境質(zhì)量○○○○○社會傳染病的發(fā)病率○○○○○政府健康管理的引導力度○○○○○企業(yè)因素[矩陣單選題]*無影響影響較小一般影響較大影響很大員工實際工作強度○○○○○
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