肝膽外科護(hù)理查房0

肝膽外科護(hù)理查房

--膽石癥2014年11月19日主持人：lili

膽石癥(gallstones)或(choleliths)，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。在我國(guó)，膽石癥的患病率為0.9%-10.1%，平均5.6%。近年來(lái)隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點(diǎn)也發(fā)生了改變，我國(guó)膽石癥已由以膽管的膽色素結(jié)石為主轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩业哪懝檀冀Y(jié)石為主。女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市。壺腹部嵌頓結(jié)石概述病例介紹12床，季霞，女，42歲診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，膽管梗阻。病史簡(jiǎn)介—蔣德霞病程：患者因“上腹部疼痛不適15天”由門診以“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，膽管梗阻”于2014年11月13日收入院。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，與2014年11月17日在全麻下行“膽囊切除，膽道探查，“T”管引流術(shù)”?，F(xiàn)患者二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食。切口敷料清潔干燥，腹腔引流已拔除，“T”管引流通暢。膽石癥的相關(guān)知識(shí)

--陸玲

分類按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合型結(jié)石分類按部位分:膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石壺腹部嵌頓結(jié)石

膽道梗阻膽囊功能異常膽管異物

其他因素

病因

機(jī)制

代謝異常膽道梗阻細(xì)菌感染膽管異物臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：癥狀：腹痛是主要臨床表現(xiàn)腹膜刺激征墨菲氏（Murphy）征陽(yáng)性右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊靜止性結(jié)石臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：原發(fā)性繼發(fā)性消化道癥狀Charcot（夏柯）三聯(lián)癥：1.腹痛2.寒戰(zhàn)、高熱3.黃疸當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時(shí)還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥：Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。但單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無(wú)癥狀或肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot（夏柯）三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。診斷

主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。輔助檢查1、B超檢查2、口服膽囊造影3、實(shí)驗(yàn)室檢查4、其他檢查膽石癥的治療

膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療非手術(shù)療主要適應(yīng)證

①初次發(fā)作的青年患者；

②經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；③臨床癥狀不典型者；

④發(fā)病已逾3天，無(wú)緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。非手術(shù)療法1.臥床休息2.控制飲食3.緩解疼痛4.遵囑應(yīng)用抗生素、護(hù)肝藥物等。5.針刺中醫(yī)中藥治療6.降溫、止癢等7.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)8.溶石藥物治療9.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（ERCP）ERCP膽石癥的治療手術(shù)療法適應(yīng)癥

①長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術(shù)療法治療無(wú)效②X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結(jié)石嵌頓③膽結(jié)石大于2cm，癥狀發(fā)作頻繁者④膽囊造影時(shí)膽囊不顯影⑤病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人⑥膽囊萎縮或瓷樣膽囊手術(shù)治療法1.切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。2.肝外膽管結(jié)石常用的手術(shù)方法：（1）膽總管切開取石加T管引流術(shù)（2）膽腸吻合術(shù)（3）Oddi括約肌成形術(shù)（4）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)3.肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術(shù)方法：（1）高位膽管切開取石（2）去除肝內(nèi)病灶（3）膽腸內(nèi)引流術(shù)前護(hù)理

--蔣德霞

術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理2嚴(yán)密觀察病情變化3緩解疼痛4改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)5維持皮膚完整性6術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理

--李黎術(shù)后護(hù)理1生命體征觀察。2病情觀察。3保持呼吸道通暢。4基礎(chǔ)護(hù)理。5管道護(hù)理。6飲食指導(dǎo)。7心理護(hù)理。8“T”管的護(hù)理。9“T”管術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。主要護(hù)理問題及措施

--宋冬梅

主要護(hù)理問題及措施P1:焦慮恐懼

與腹痛不適，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。措施：1提供安靜、舒適的環(huán)境，病房通氣良好，空氣新鮮。2給病人進(jìn)行各項(xiàng)操作和檢查前，應(yīng)詳細(xì)解釋目的、過程、方法及注意事項(xiàng)。3以溫和態(tài)度與病人交談，鼓勵(lì)其說(shuō)出自己的顧慮，耐心解答病人疑問，減輕其緊張焦慮情緒。4向患者介紹手術(shù)的重要性及必要性，同時(shí)告其術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，避免不必要的醫(yī)療糾紛。主要護(hù)理問題及措施P2：疼痛

與手術(shù)切口有關(guān)。措施：給予舒適的體位，可采用下肢彎曲的仰臥位或側(cè)臥位，以降低腹壁張力，使腹痛減輕。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥物。主要護(hù)理問題及措施P3:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲不振、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。措施

1不能進(jìn)食或禁食及胃腸減壓者，腸外途徑補(bǔ)充能量、氨基酸和維生素等。

2病人恢復(fù)進(jìn)食前或進(jìn)食量不足時(shí)，腸外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素。

3病人恢復(fù)進(jìn)食后，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食主要護(hù)理問題及措施P4:皮膚完整性受損與引流液刺激有關(guān)。措施:保護(hù)T管周圍皮膚，如有滲液，及時(shí)更換輔料，應(yīng)用氧化鋅軟膏保護(hù)管口周圍皮膚。主要護(hù)理問題及措施P5：清理呼吸道低效

與傷口疼痛，咳嗽無(wú)力、痰液粘稠有關(guān)。措施1指導(dǎo)病人有效咳嗽，指導(dǎo)其做深呼吸,如何保護(hù)切口進(jìn)行咳嗽。2指導(dǎo)病人多翻身活動(dòng)，協(xié)助并教會(huì)家屬叩背利于痰液的咳出3注意保暖，嚴(yán)防呼吸道感染主要護(hù)理問題及措施P6自理能力下降與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān)。措施：1按時(shí)巡視病房，滿足病人的需求。

2鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，逐步恢復(fù)自理。3將所需物品放置病人隨手可及處。

主要護(hù)理問題及措施P7:潛在并發(fā)癥膽道出血、膽漏。措施：1嚴(yán)密觀察生命體征和腹部體征.2引流膽汁，將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺的重要原則；維持水、電解質(zhì)平衡；防止膽汁刺激和損傷皮膚.

主要護(hù)理問題及措施P8：有T管脫出的危險(xiǎn)措施：1妥善固定T管。

2指導(dǎo)患者及家屬活動(dòng)時(shí)先保護(hù)好T管，避免牽拉脫出。主要護(hù)理問題及措施P9潛在并發(fā)癥：有腸粘連的危險(xiǎn)。措施：鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，已促進(jìn)腸蠕動(dòng)早期恢復(fù)。必要時(shí)可用開塞露納肛刺激腸蠕動(dòng)。

T型管引流的護(hù)理

T型管引流護(hù)理T型管引流的目的：引流殘余結(jié)石引流膽汁，避免膽汁性腹膜炎支撐膽道膽道減壓治療作用T型管引流的護(hù)理T型管簡(jiǎn)介：T型管用于引流膽汁，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋。T型管引流護(hù)理1妥善固定2有效引流3評(píng)估記錄4預(yù)防感染5拔管護(hù)理T型管引流的護(hù)理T型管要標(biāo)示清楚

1妥善固定將T型管用縫線固定于腹部皮膚躁動(dòng)病人應(yīng)專人看護(hù)，加以適當(dāng)約束引流管的長(zhǎng)度要適宜1妥善固定可將引流管用膠布交叉固定在皮膚上;并交待患者注意事項(xiàng)翻身或活動(dòng)時(shí)一定要先提引流袋再進(jìn)行活動(dòng)。2有效引流

經(jīng)常檢查引流管是否通暢,注意引流袋放置的高度：平臥時(shí)不能高于腋中線，站立活動(dòng)時(shí)不能高于腹部切口2有效引流切忌將Ｔ管隨意放于床上平臥位時(shí),引流袋不高于腋中線2有效引流半臥位優(yōu)點(diǎn)：1腹部盆腔術(shù)后半臥位，利于滲出液流入盆腔，使感染局限；也利于有效引流；2減輕腹部切口縫合部位張力，緩解傷口疼痛，利于傷口愈合；

3重力作用使膈肌位置下降，胸腔容積擴(kuò)大，利于呼吸。3評(píng)估記錄膽汁的量1膽汁的色澤2膽汁的性狀3有無(wú)結(jié)石、沉淀、絮狀物43評(píng)估記錄膽汁的量1膽汁的色澤2膽汁的性狀3有無(wú)結(jié)石、沉淀、絮狀物43評(píng)估記錄正常成人膽汁分泌量為800～1200ml/d膽汁一般應(yīng)由少到多,再?gòu)亩嗟缴?；術(shù)后觀察引流量一般為300～500ml/d;若<100ml/d或>1000ml/d,應(yīng)查明原因；3評(píng)估記錄Ｔ管受壓、打折或部分堵塞或半脫出

突然增加膽道下端阻塞、十二指腸液倒流膽汁量突然減少甚至無(wú)膽汁引流出異常原因3評(píng)估記錄膽汁的量1膽汁的色澤2膽汁的性狀3有無(wú)結(jié)石、沉淀、絮狀物43評(píng)估記錄正常胰液出血異物術(shù)后1～2天膽汁呈混濁的淡黃色，以后逐漸加深、呈黃色如引流液顏色較紅，即懷疑有膽道出血的可能，需嚴(yán)密觀察3評(píng)估記錄3評(píng)估記錄膽汁顏色異常應(yīng)如何解釋？草綠色白色紅色膿性及泥沙樣混濁3評(píng)估記錄膽汁的量1膽汁的色澤2膽汁的性狀3有無(wú)結(jié)石、沉淀、絮狀物44預(yù)防感染

保護(hù)好引流管周圍皮膚定時(shí)更換引流袋嚴(yán)格無(wú)菌操作5拔管護(hù)理

術(shù)后2周左右，在T管腹腔段周圍由大網(wǎng)膜等組織包繞粘連形成牢固竇道，此時(shí)拔管，不會(huì)使膽汁漏入腹腔。 年老體弱或合并低蛋白血癥、糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素的病人應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間拔管前的健康教育鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合；指導(dǎo)患者進(jìn)低脂、高糖、高蛋白、高維生素飲食，多食蔬菜水果，忌油膩食物及飽餐。養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律；保持切口清潔干燥，若傷口愈合好，術(shù)后1周即可恢復(fù)日常生活，1個(gè)月之內(nèi)基本可恢復(fù)正常的社會(huì)活動(dòng)。5拔管護(hù)理5拔管護(hù)理

拔管指征無(wú)腹痛、發(fā)熱，黃疸消失，血象正常；膽汁引流量減少至2