體外循環(huán)及先天性心臟病護(hù)理

湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院外科教研室羅湘玉心臟病疾病護(hù)理

概述心包

大血管右心房右心室左心房左心室心臟瓣膜二尖瓣三尖瓣主動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣冠狀動(dòng)脈解剖概述---心臟的位置傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支蒲肯野纖維浦肯野纖維左束支左束支希氏束上下腔靜脈肺靜脈

右心房左心房右心室左心室肺動(dòng)脈主動(dòng)脈體循環(huán)

氧合肺循環(huán)體肺循環(huán)第三節(jié)體外循環(huán)體外循環(huán)原理通過上、下腔靜脈插管,將靜脈血從循環(huán)中引出,進(jìn)入人工肺進(jìn)行氧合和排出二氧化碳、過濾、變溫后通過動(dòng)脈插管進(jìn)入體內(nèi)動(dòng)脈循環(huán)目的通過有效的循環(huán)和呼吸支持,代替心肺功能,從而為外科醫(yī)生創(chuàng)造良好的手術(shù)視野,或使心肺得以充分休息體外循環(huán)上、下腔靜脈→人工心肺機(jī)（氧合、排除二氧化碳）→輸回體內(nèi)動(dòng)脈血泵（人工心）氧合器（人工肺）變溫箱濾器體外循環(huán)機(jī)體外循環(huán)管道主動(dòng)脈根部灌注針靜脈插管體外循環(huán)預(yù)充定義體外循環(huán)前所有管道,氧合器,動(dòng)脈濾器均需要液體充盈以排氣預(yù)沖液成分1.不具攜氧功能晶體:乳酸林格液,復(fù)方林格氏液膠體:血漿,白蛋白,706代血漿,賀斯等2.具攜氧功能:可攜帶氧氣和CO2紅細(xì)胞人工血液:全氟化碳乳劑,預(yù)沖液調(diào)整原則:電解質(zhì),晶膠比,PH,稀釋后Hb,溫度等盡量接近生理水平

體外循環(huán)抗凝和拮抗肝素抗凝原理當(dāng)肝素在血中達(dá)到一定濃度與β-球蛋白抗凝血酶Ⅲ結(jié)合,形成凝血酶Ⅲ-肝素復(fù)合物而抑制凝血因子,產(chǎn)生抗凝作用.肝素抗凝用量200-400u/kg肝素抗凝標(biāo)準(zhǔn)ACT＞480秒,使用抑肽酶ACT＞750秒

體外循環(huán)抗凝和拮抗肝素抗凝不足原因:肝素耐藥相關(guān)因素:1.PLT＞22萬2.抗凝血酶Ⅲ缺乏:常見于敗血癥、DIC、左房黏液瘤、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎肝素抗凝不足處理加大肝素劑量:＜700u/kg上述無效輸新鮮全血,或抗凝血酶Ⅲ濃縮物體外循環(huán)實(shí)施肝素化;經(jīng)右心房向上、下腔靜脈插入引流管→接人工心肺機(jī)在升主動(dòng)脈根部或股動(dòng)脈插供血管→接人工心肺機(jī);轉(zhuǎn)動(dòng)心肺機(jī)轉(zhuǎn)流，建立體外循環(huán)常用灌注方法深低溫停循環(huán):適用于保證無血手術(shù)視野,無插管,鼻溫15℃,肛溫20℃上.下半身分別灌注:用于主動(dòng)脈弓中斷,主動(dòng)脈縮窄,極重癥F4部分體外循環(huán):如心室輔助,降主動(dòng)脈瘤,腹主動(dòng)脈瘤處理原則生命體征維持血容量平衡輔助呼吸水、電解質(zhì)酸堿平衡26

先天性心臟病CONGENITAL

HEARTDEFECTS先天性心臟病

先天性心臟病是指先天發(fā)育異常而未能自愈的一組心臟病，其中以動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損，室間隔缺損和法洛氏四聯(lián)癥為常見分類非紫紺性心臟病：左向右分流紫紺性心臟?。河蚁蜃蠓至鞒Ｒ娤忍煨孕呐K病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PatentDuctusArteriosus,PDA)房間隔缺損(AtrialSeptalDefect,ASD)室間隔缺損(VentricularSeptalDefect,VSD)法樂四聯(lián)癥(TetralogyofFallot,TOF)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

（PDAPatentDuctusArteriosus）

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PatentDuctusArteriosus)動(dòng)脈導(dǎo)管胎兒時(shí)期降主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的正常通道多數(shù)在出生后2～3周完成導(dǎo)管纖維化而閉合（動(dòng)脈韌帶）少數(shù)可在出生后6月后閉合1歲以后閉合的比例極小概念動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間先天性異常通道，位于降主動(dòng)脈峽部與左肺動(dòng)脈根部間病理解剖及分型?PDA

管型：導(dǎo)管的主動(dòng)脈端及肺動(dòng)脈端粗細(xì)大致相等，臨床上最多見，約占80％；漏斗型：導(dǎo)管主動(dòng)脈端直徑大于肺動(dòng)脈端，呈漏斗狀；窗型：導(dǎo)管短，管腔粗，管壁薄，主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈緊貼呈窗式溝通，分流量大；動(dòng)脈瘤型：導(dǎo)管中間粗大呈瘤樣擴(kuò)張，管壁薄而脆，手術(shù)危險(xiǎn)性極大，臨床少見。病理生理

主動(dòng)脈壓高于肺動(dòng)脈壓

肺循環(huán)血量增多左心房肥大肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)

導(dǎo)管細(xì)，分流量少—無癥狀導(dǎo)管粗，分流量大—呼吸道感染，左心衰雙向分流—可出現(xiàn)氣促、紫紺心臟檢查：胸骨左緣第2肋間聽到響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向左鎖骨下窩或頸部傳導(dǎo)，局部可捫及震顫，肺動(dòng)脈高壓僅可聽到收縮期雜音動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PatentDuctusArteriosus)治療手術(shù)適應(yīng)癥：癥狀不明顯者3～5歲反復(fù)感染及心衰盡早手術(shù)合并肺動(dòng)脈高壓者及早手術(shù)合并心內(nèi)膜炎控制感染后2月手術(shù)禁忌癥：合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓復(fù)雜先心病中作為代償性通道動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PatentDuctusArteriosus)手術(shù)方法：

結(jié)扎術(shù)切斷縫合術(shù)并發(fā)癥

高血壓喉返神經(jīng)損傷

房間隔缺損

Atrialseptaldefect

概念房間隔缺損胚胎發(fā)育過程中，房間隔發(fā)育不良或吸收過度導(dǎo)致兩心房存在通路分類

繼發(fā)孔缺損：75%位于冠狀竇口的右上方原發(fā)孔缺損：15%位于心房間隔下部

病理解剖及分型?ASD

中央型占76％，位于卵圓窩處下腔型占12％，位于下腔靜脈入口處上腔型占3.5％，位于上腔靜脈入口處混合型占8.5％，兩種以上畸形同時(shí)存在，為巨大缺損病理生理左心壓力＞右心壓力血↓右心房血流心房分流右心室血流肺動(dòng)脈壓右心房、右心室肥大→心力衰竭

右向左分流→艾森曼格綜合癥

{{臨床表現(xiàn)

早期無癥狀后期勞累性心悸、氣促，易疲勞、呼吸道感染肺動(dòng)脈高壓，右心衰肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及Ⅱ~Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，第二心音亢進(jìn)、分裂處理原則

手術(shù)治療：心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)艾森曼格（形成向左分流）手術(shù)禁忌并發(fā)癥

急性左心衰心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯處理原則手術(shù)治療：心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)艾森曼格（形成向左分流）手術(shù)禁忌室間隔缺損

Ventricularseptaldefect概念室間隔缺損：胚胎發(fā)育不良致左右心室形成異常通道病理解剖及分型?VSD

Ⅰ型：膜周部最常見，占65～88％，位于室上嵴下方的膜部或膜部周圍以及三尖瓣隔瓣后。Ⅱ型：干下-漏斗型占20～30％，位于室上嵴上方的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣下。Ⅲ型：肌部型占5～10％，位于肌部。病理生理

室間隔缺損：心室收縮期左心室壓高于右心室，血液經(jīng)室間隔缺損從左向右分流，右室壓力增高，變大，由代償逐漸轉(zhuǎn)為失代償，心室增大，心衰病理生理左心壓力＞右心壓力血↓右心室血流心室分流肺動(dòng)脈壓右心室肥大→心力衰竭

右向左分流→艾森曼格綜合癥

{{臨床表現(xiàn)

缺損?。簾o癥狀

缺損大：癥狀早臨床表現(xiàn)

呼吸道感染

活動(dòng)后心悸、氣促

發(fā)育不良心臟檢查：胸骨左緣3~4肋間能捫及收縮期震顫，聽到Ⅲ~Ⅳ級(jí)全收縮期雜音，肺動(dòng)脈聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)

處理原則

小缺損：可觀察大缺損：直視修補(bǔ)術(shù)法洛氏四聯(lián)癥

TetralogyofFallot解剖肺動(dòng)脈口狹窄右心室肥大室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨病理生理

肺動(dòng)脈狹窄↓↓右心壓力＞左心壓力血流入肺的障礙↓僅部分血液進(jìn)入肺循環(huán)

↓↓（動(dòng)脈血）右心室血液→經(jīng)室間隔缺損→入左心室→主（靜脈血）動(dòng)脈→動(dòng)靜脈血混合進(jìn)入體循環(huán)

↓紫紺、紅細(xì)胞增多表現(xiàn)

法樂四聯(lián)癥(TetralogyofFallot,TOF)臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)紺：出生后即可有，哭鬧后加重缺氧發(fā)作：發(fā)紺加重，甚至抽搐、昏迷蹲踞：TOF特有姿態(tài)（蹲踞位能增加體循環(huán)阻力，減少右心室至主動(dòng)脈的分流，因而增加肺血流量而提高血氧含量）法樂四聯(lián)癥(TetralogyofFallot,TOF)臨床表現(xiàn)體征：生長發(fā)育遲緩，紫紺，杵狀指（趾）；L2-4SM3-4/6級(jí)，P2可減弱或消失杵狀指（趾）:肢體末端慢性缺氧,手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大

法樂四聯(lián)癥(TetralogyofFallot,TOF)杵狀指杵狀趾缺氧發(fā)作機(jī)制：右室流出道痙攣，肺血流減少常發(fā)生早晨或外界刺激表現(xiàn)：煩躁、紫紺加重、呼吸急促---呼吸窘迫、意識(shí)喪失、偶有抽搐多見嬰幼兒，4-5歲不常見首次發(fā)作多在醫(yī)院/住院，被認(rèn)為錯(cuò)誤用藥所致-----損害智力解決：直立抱于肩、屈其膝---膝胸位蹲踞位減少靜脈回流壓迫動(dòng)脈，體循環(huán)阻力增加減少右向左分流治療糾正貧血（判斷）預(yù)防感染：重視牙齒、口唇缺氧發(fā)作：嗎啡0.2mg/kg術(shù)前護(hù)理措施

多飲水，防血液濃縮吸氧防缺氧發(fā)作瓣膜疾病

概述風(fēng)濕性瓣膜病二尖瓣主動(dòng)脈瓣三尖瓣肺動(dòng)脈瓣風(fēng)濕性心瓣膜病發(fā)病特點(diǎn)：后天性心瓣膜病中最常見發(fā)病率：二尖瓣主動(dòng)脈瓣三尖瓣常見二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變同時(shí)存在二尖瓣狹窄

Mitralvalvestenosis女性＞男性風(fēng)濕熱病史病理生理

瓣葉粘連、融合正常：瓣口面積4~5平方厘米4~5L/min血液左心室異常：瓣口面積縮小→左心房排血困難→左心房擴(kuò)大→肺血管阻力增加→肺靜脈、肺毛細(xì)血管淤血、擴(kuò)張→肺泡換氣功能障礙→急性肺水腫→右室增大

肺循環(huán)壓

二尖瓣狹窄（MitralStenosis,MS)左房壓右心后負(fù)荷右心衰臨床表現(xiàn)

氣促、咳嗽、咯血、紫紺體檢二尖瓣面容舒張期震顫右心衰：肝大、腹水、頸靜脈怒張、踝部水腫處理心功能Ⅰ級(jí)：不主張實(shí)行手術(shù)治療Ⅱ級(jí)以上：手術(shù)治療手術(shù)方式

球囊擴(kuò)張術(shù)閉式二尖瓣交接分離術(shù)直視行人工瓣膜置換術(shù)

二尖瓣關(guān)閉不全

Mitralincompetence

病理生理

收縮期：左心室收縮血液通過關(guān)閉不全的瓣膜向心房逆流左心房壓力左心房增厚擴(kuò)張

舒張期：左心室舒張左心房過多的血流入左心室左室負(fù)荷左心擴(kuò)大、肥厚肺靜脈淤血二尖瓣關(guān)閉不全

(MitralInsufficiency,MI）左房血量、壓力左房、左室肥厚左心衰肺循環(huán)壓力右心衰臨床表現(xiàn)

乏力、心悸、勞累性氣促、急性肺水腫體檢心尖搏動(dòng)增強(qiáng)向左下移位，心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音處理原則

術(shù)前強(qiáng)心利尿；改善全身情況手術(shù)二尖瓣成型術(shù)二尖瓣置換術(shù)臨床表現(xiàn)

乏力、心悸、勞累性氣促、急性肺水腫體檢心尖搏動(dòng)增強(qiáng)向左下移位，心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音處理原則

術(shù)前強(qiáng)心利尿；改善全身情況手術(shù)二尖瓣成型術(shù)二尖瓣置換術(shù)主動(dòng)脈狹窄

Aorticstenosis

病理生理主動(dòng)脈瓣狹窄→左心室排血受阻→收縮壓↑

→排血時(shí)間延長→

左心室代償增厚→左心衰

重度狹窄→心肌供血不足→心絞痛↓左心室高度肥厚→體循環(huán)供血不足→易暈厥

臨床表現(xiàn)癥狀:乏力.眩暈\昏厥.心絞痛.勞累后氣促體征:胸骨右緣第二肋間能捫及收縮期震顫;主動(dòng)脈區(qū)有粗糙噴射性收縮期雜音主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosis,AS)治療：人工瓣膜置換內(nèi)科對(duì)癥治療主動(dòng)脈關(guān)閉不全病理生理

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全→大量血液返流左心室

→左心室容量負(fù)荷↑→

左心室代償增厚

失代償→心肌供血不足→心絞痛↓左心室排血量↓→體循環(huán)供血不足→易暈厥