胃腸道穿孔超聲檢查診斷與定位

胃腸道穿孔超聲檢查診斷與定位昭通市中醫(yī)醫(yī)院超聲科王應(yīng)飛

胃腸道穿孔是外科嚴重的急腹癥之一，臨床發(fā)病急，病情進展迅速，常嚴重危及患者生命安全,早期及時定位診斷對臨床決定治療方案，爭取搶救時機十分重要。胃腸道穿孔的病因胃腸道潰瘍胃腸道癌腫腸道缺血性病變慢性腸克隆氏病手術(shù)后胃腸道外傷胃腸道穿孔發(fā)病與病理

任何部位的胃腸道病變均可能發(fā)生穿孔，但以潰瘍病發(fā)生率最高，多發(fā)生于十二指腸球部和胃前壁。病灶發(fā)生在潰瘍的底部、癌腫中心的壞死部、炎癥的糜爛處、缺血壞死段及損傷處。穿孔可呈圓形小孔或不規(guī)則缺損，穿孔鄰近的管壁充血水腫，漿膜充血，被以纖維素滲出物，與周圍臟器有纖維素性粘連。通常穿孔處有大網(wǎng)膜被蓋。臨床表現(xiàn)腹部突發(fā)性的劇烈疼痛，患者處于虛脫狀態(tài)，病情發(fā)展迅速；腹部肌肉痙攣或強直，觸診腹壁肌肉緊張呈板狀腹，壓痛明顯.臨床診斷

胃腸道穿孔臨床診斷主要依據(jù)病史、體癥、X線或超聲檢查提示腹腔有游離氣體為佐證作出間接診斷。資料報道X線和CT檢查50％的病例腹腔發(fā)現(xiàn)游離氣體，常規(guī)超聲檢查腹腔游離氣體顯示率為60％左右。內(nèi)鏡檢查對胃、十二指腸及結(jié)腸穿孔可以確診，對小腸穿孔診斷十分困難，在穿孔急性期內(nèi)鏡檢查是絕對禁忌。輔助檢查血清淀粉酶往往升高；X線檢查50%的病例腹腔發(fā)現(xiàn)游離氣體；超聲常規(guī)腹部檢查肝前和腹腔可發(fā)現(xiàn)游離氣體和積液。胃腸道穿孔診斷進展概況

目前，綜合國內(nèi)外有關(guān)胃腸道穿孔診斷的文獻報道，主要是針對影像學(xué)間接征象改變展開的討論研究。無論是X線、CT檢查還是超聲檢查其間接征象都缺乏特異性，存在一定比例的假陽性和假陰性。因此，臨床胃腸道穿孔的定位診斷一直是臨床的難題。要提高胃腸道穿孔的臨床診斷率，其影像學(xué)直接和定位診斷對臨床決定治療方案至關(guān)重要，它將成為今后臨床研究趨勢。胃腸道穿孔超聲診斷與定位的意義

超聲檢查能為胃腸道穿孔的臨床診斷提供重要的影像學(xué)診斷依據(jù)，彌補X線、CT檢查的不足，解決了臨床定位診斷的難題，為臨床早期及時診斷，選擇方案和贏得搶救時機提供重要依據(jù)。拓寬超聲在臨床的應(yīng)用范圍，進一步提高了超聲在臨床的應(yīng)用價值。

胃腸道穿孔超聲檢查方法

1、檢查前患者禁忌飲水；

2、超聲常規(guī)掃查肝前及腹腔有無游離氣體；

3、細仔掃查觀察胃腸道有無管壁局限性或節(jié)段性增厚，內(nèi)部回聲有無異常改變；

4、重點觀察胃腸道管壁回聲連續(xù)性情況，觀察有無回聲中斷缺損，有無腔內(nèi)氣體貫穿內(nèi)外；

5、病變的胃腸道周圍有無游離氣體、包塊、液性暗區(qū)；

6、腹腔無液性暗區(qū)。超聲間接聲像圖改變

1、肝前或腹腔有游離氣體存在，常呈線狀、束狀或片狀多層發(fā)射強回聲；

2、腹腔或胃腸道周圍有局限性液性暗區(qū)；

3、腹腔或胃腸道周圍可見團塊;4、少數(shù)表現(xiàn)膽囊壁水腫。超聲直接聲像圖改變

1、胃腸管壁：穿孔局部胃或腸管壁局限性或節(jié)段性增厚，范圍不等（潰瘍型病變直徑多小于4cm，癌腫不等，克隆病范圍較大，多為節(jié)段性增厚）。

2、病灶形態(tài)：潰瘍性病灶形態(tài)較規(guī)則，常呈餃子形或元寶形，癌腫病灶形態(tài)不規(guī)則。

3、病灶內(nèi)部回聲：增厚的胃腸壁，在潰瘍性病變中結(jié)構(gòu)層次消失，內(nèi)部回聲為均勻的等回聲或低回聲。癌腫則結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)部回聲不均勻，多呈低回聲或等回聲?？寺〔∧c壁結(jié)構(gòu)層次存在較清晰，為強弱相間的多層回聲，穿孔局部結(jié)構(gòu)不清。超聲直接聲像圖改變4、管壁連續(xù)性：全層有1處或2處回聲缺損中斷不連續(xù)；5、黏膜回聲：潰瘍型多粗糙缺損，表面尚規(guī)則，凹陷明顯；癌腫和腸克隆病黏膜均不規(guī)則，凹陷不明顯；6、腔內(nèi)氣體：貫穿腔內(nèi)外，穿孔直徑較小者氣體強回聲帶常呈線狀和長棒狀，直徑較大的則呈短棒狀或團狀。7、穿孔周圍：大部分病例管壁外有氣體強回聲存在，其形態(tài)和分布不一，可呈圓弧狀包饒、氣球樣、“T”形、星點狀或線狀散在，少數(shù)病例可以觀察到氣體向外腔串動現(xiàn)象。X線檢查間接影像學(xué)改變X線檢查間接影像學(xué)改變X線檢查間接影像學(xué)改變X線檢查間接影像學(xué)改變肝前游離氣體肝前游離氣體腸癌穿孔周圍腸系膜包裹性腫塊膽囊窩積液、膽囊壁水腫十二指腸穿孔處腸外積液病史2016年4月21日，患者楊XX，男，57歲，病史中以“上腹疼痛12小時，加重伴全腹疼痛9小時”為主要特點。患者自訴今早九點左右無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹疼痛，呈脹痛不適，未做特殊處理，中午在家吃飯時腹痛加重，轉(zhuǎn)為全腹疼痛，呈持續(xù)性劇痛，疼痛難忍，速到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療，（具體用藥不詳），自覺疼痛無減輕，為進一步治療到我院急診行超聲檢查，B超提示：腸間隙積液，胃小彎側(cè)多個點狀強回聲：多考慮胃穿孔可能。腹部立位片：左側(cè)膈下少量游離氣體，空腔臟器穿孔不排外。以：空腔臟器穿孔全腹膜炎收住我院急診報告

左側(cè)膈下可見少量游離氣體影，腹部可見少許腸氣及腸內(nèi)容物投影，未見明顯氣液平面及腸管擴張征象，雙側(cè)泌尿系走行區(qū)未見確切陽性結(jié)石影，雙側(cè)腹脂線清晰。

影像學(xué)診斷：左側(cè)膈下少量游離氣體影，空腔臟器穿孔不除外，建議觀察病情，隨診復(fù)查。超聲表現(xiàn)超聲所見：肝臟：形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)管系走行清晰、規(guī)律，肝內(nèi)膽管未見擴張，CDFI：未見明顯異常血流信號顯示。膽囊：形態(tài)大小正常，囊壁光滑，膽汁透聲可，囊內(nèi)未見明顯異?；芈?。肝外膽管顯示段長約1.7cm，內(nèi)徑約0.4cm，顯示段內(nèi)未見明顯異?；芈?。胰腺：形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲均勻，主胰管未見擴張。脾臟：形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲均勻，未見明顯異?；芈?。雙腎：形態(tài)大小正常，皮髓質(zhì)分界清，集合系統(tǒng)未見分離，雙腎回聲未見明顯異常，CDFI：雙腎血流結(jié)構(gòu)顯示清晰。腸間隙顯示范圍約1.2×1.7cm片狀液性暗區(qū)，其內(nèi)透聲差。右下腹顯示闌尾結(jié)構(gòu)，直徑約0.4cm，管腔張力不高，管壁不厚。胃小彎側(cè)與肝左葉之間顯示多個點狀強回聲。超聲提示：

1.腸間隙積液，胃小彎側(cè)多個點狀強回聲：考慮胃穿孔可能。

2.右下腹闌尾結(jié)構(gòu)目前測值在正常范圍。

3.肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常聲像?；颊咂脚P，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，因患者心率快、血壓偏低，考慮感染中毒癥狀較重，故予直接開刀手術(shù)。取上腹正中直切口長約12cm，逐層切開皮膚、皮下組織、腹白線、腹膜進入腹腔。探查見胃竇部有一直徑約0.6cm穿孔，有胃液溢出，其周圍有膿液，表面有膿苔、纖維素樣滲出物，盆腔內(nèi)大量膿液積聚。攢凈胃竇部穿孔周圍膿液，見穿孔部位光整。間斷全層縫合修補后用大網(wǎng)膜覆蓋并以修補線結(jié)扎固定。吸盡盆腔內(nèi)膿液。用溫鹽水沖洗腹腔、盆腔至沖洗液清亮，吸盡沖洗液。留置少許甲硝唑。置引溫氏孔、盆腔引流管各一根從切口右下方分別行戳孔引出，固定并接引流袋。再次檢查無活動性出血、副損傷，清點紗布及器械對數(shù)。逐層關(guān)閉切口，無菌敷料覆蓋。術(shù)畢，術(shù)中失血約10ml，患者生命體征平穩(wěn)，安返病房。超聲檢查直接聲像圖改變十二指腸球部穿孔十二指腸球部穿孔十二指腸球部穿孔病灶腸壁增厚血流增多胃竇部潰瘍穿孔十二指腸潰瘍兩處穿孔胃竇部潰瘍穿孔胃竇部潰瘍穿孔十二指腸球部穿孔十二指腸球部穿孔腸克隆氏病慢性穿孔腸克隆氏病慢性穿孔直腸癌性穿孔直腸癌性穿孔結(jié)腸癌穿孔

結(jié)腸癌穿孔胃竇部癌腫穿孔胃竇部癌腫穿孔胃竇部癌腫穿孔結(jié)腸癌腫穿孔結(jié)腸癌腫穿孔結(jié)腸癌腫穿孔結(jié)腸癌腫穿孔病史中下腹痛2小時就診。腹肌稍緊張。

臨床疑泌尿系結(jié)石行泌尿系超聲檢查。

腎：雙腎大小形態(tài)正常，包膜光整，內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰，其內(nèi)未見明顯異?；芈?。彩色多普勒示：雙腎內(nèi)血流分布正常。

輸尿管：雙側(cè)輸尿管未見擴張。

膀胱：膀胱不充盈。

下腹部見60mm的液性暗區(qū)，透聲混濁，見分隔。肝左葉后方見11mm的條狀暗區(qū)，透聲混濁。

肝右葉前方見膈下游離氣體征。

圖1、2膈下游離氣體征盆腔積液，透聲混濁，伴分隔哈,還是錯了！

再補充一些病史,患者,男性,22歲,一個月前行乙狀結(jié)腸息肉電切除．

公布手術(shù)結(jié)果：乙狀結(jié)腸穿孔．病史女，60，有胃潰瘍病史，突發(fā)腹痛，腹肌板樣硬，可見少量腹水和膈下游離氣體臨床表現(xiàn)：除外傷所致，常為急性胃十二指常潰瘍穿孔，多數(shù)病人既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇，穿孔多在夜間空腹或飽食后驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹。

體征：病人表情痛苦，仰臥微屈膝，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強直；叩診肝濁音界縮小或消失。

超聲所見：右肝近膈除見數(shù)條強回聲帶，后方伴慧尾征；肝周見細條樣無回聲帶。

超聲提示：膈下游離氣體（結(jié)合臨床考慮空腔臟器穿孔可能性大，建議x線腹部立位檢查）

鑒別診斷：1.膽道結(jié)石伴梗阻：超聲可見膽道內(nèi)強回聲團，后方伴聲影，遠端膽道擴張積液。

2.闌尾炎并穿孔：發(fā)病初期多為上腹部疼痛，超聲膈下無游離氣體，右下腹可見臘腸樣或不規(guī)則低回聲團，邊界不清，周邊及盆腔可見積液。

總結(jié)：超聲看膈下游離氣體應(yīng)先用低頻探頭全腹部掃查了解整體腹腔情況，一般最易發(fā)現(xiàn)盆腔