重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見

重癥患者腸道功能障礙歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)協(xié)會年會

（ESICM）2012推薦意見一、推薦意見制定背景（一）胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確（二）重癥患者胃腸道功能障礙發(fā)生率高（三）胃腸道功能障礙的評估方法不足（四）胃腸道功能障礙與患者預(yù)后顯著相關(guān)RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.胃腸道是機體應(yīng)激的中心，重癥患者的高應(yīng)激狀態(tài)常引起胃腸道缺血或缺血再灌注，導(dǎo)致胃腸損傷或功能障礙胃腸功能障礙在ICU各疾病發(fā)病率均較高，最高可達60-70%重癥患者胃腸功能障礙發(fā)病率較高胃腸道功能障礙嚴(yán)重威脅重癥患者預(yù)后胃腸道功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后胃腸功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間胃腸功能障礙增加ICU患者死亡率ReintamA,etal.BMCGastroenterol.2006Jun22;6:19P＜0.001P＜0.00138%GIF：胃腸功能衰竭機械通氣時間ICU住院時間GIFGIFNonGIFGIFNonGIF二、方法

一般認(rèn)為，器官功能障礙是一個持續(xù)的病理變化過程?！拔改c道功能障礙”是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和診斷（胃腸炎等），因此對于重癥患者，“急性胃腸損傷（AGI）”概念應(yīng)運而生。

目前關(guān)于胃腸道功能障礙的概念和治療推薦意見，是建立在對現(xiàn)有證據(jù)和病理生理充分理解基礎(chǔ)上制定的。表1證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級RCT隨機對照試驗三、共識內(nèi)容1.胃腸功能(gastrointestinalfunction)2.急性胃腸損傷3.喂養(yǎng)不耐受綜合征4.腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征5.胃腸道癥狀6.喂養(yǎng)方案7.AGI患者治療指南1.胃腸功能

(gastrointestinalfunction)：

正常胃腸道功能包括促進營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件。胃腸道是臟器功能衰竭的發(fā)動機。上皮滲透性細(xì)胞凋亡屏障功能微生物菌群病理性菌落數(shù)量抗菌藥物耐藥危重病改變腸上皮細(xì)胞凋亡、通透性、增殖和粘膜的完整性。膿毒癥毒素通過腸道淋巴導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官的損害。危重病可以改變共生菌，改變細(xì)菌的毒力和致病性。危重病損害腸上皮細(xì)胞和微生物之間的平衡。腸道機械屏障的完整性是機體防御各種有害病原體入侵的第一道防線胃腸道是人體的“細(xì)菌總庫”，腸道各種菌群構(gòu)成的生物屏障具有防御病原體的侵犯、合成維生素等作用即胃酸、腸液、膽汁、胰液等消化液，具有殺菌抑菌的作用，阻止細(xì)菌及內(nèi)毒素在腸道的定植和吸附腸道是黏膜相關(guān)淋巴組織的重要組成部分，可調(diào)節(jié)機體免疫應(yīng)答，阻止細(xì)菌對腸上皮細(xì)胞的黏附、破壞，中和毒素胃腸道至關(guān)重要，是人體的第一道屏障機械屏障生物屏障化學(xué)屏障免疫屏障胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有腸屏障功能細(xì)菌易位，腸源性感染增加內(nèi)毒素增加，膿毒血癥炎性介質(zhì)吸收，全身性炎癥反應(yīng)患者住院時間延長，死亡率增加腸屏障功能被破壞急性胃腸損傷(AGI)的定義急性胃腸損傷(AGI)，指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙

------歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)會(ESICM)AGI按嚴(yán)重程度分為４級：Ⅰ級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險Ⅱ級：胃腸功能障礙Ⅲ級：胃腸功能衰竭Ⅳ級：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙原發(fā)性和繼發(fā)性AGI

原發(fā)性AGI：

是指由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的AGI（第一打擊）。

基本原理：

常見于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。

舉例：

腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷等。原發(fā)性和繼發(fā)性AGI

繼發(fā)性AGI：

是機體對重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾病（第二打擊）。

基本原理：

無胃腸道系統(tǒng)直接損傷。

舉例：

發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等。重癥患者胃腸道功能障礙已引起廣泛關(guān)注195620121981Fleming和Remington將其深化為：腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量1991美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(ACCP-SCCM)建議用“腸功能障礙”代替“腸衰竭”，后期我國黎介壽院士定義“腸功能障礙”為“腸實質(zhì)與(或)功能損害,導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)與(或)粘膜屏障功能產(chǎn)生障礙”Irving提出了“腸功能衰竭”的概念,定義為：功能性腸道總體的減少以致不能滿足對食物的消化和吸收歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)會(ESICM)推薦用急性胃腸損傷(AGI)，定義為“由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙”，并將AGI按嚴(yán)重程度分為４級：Ⅰ級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險Ⅱ級：胃腸功能障礙Ⅲ級：胃腸功能衰竭Ⅳ級：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙2012仍然將腸功能局限于消化和吸收營養(yǎng)方面,而忽視了腸黏膜屏障的功能臨床已開始廣泛關(guān)注胃腸道屏障功能胃腸道功能與重癥患者的預(yù)后息息相關(guān)，一直都受到臨床的廣泛關(guān)注，隨著危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展,對胃腸道功能障礙的認(rèn)識與研究也在逐漸深入ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394腹部病變（如創(chuàng)傷、手術(shù)）腸道系統(tǒng)原發(fā)性損傷炎性反應(yīng)1嚴(yán)重疾病恢復(fù)非腹部病理（繼發(fā)性）低灌注復(fù)蘇胃腸道繼發(fā)性損傷升壓藥液體缺血再灌注損傷炎性反應(yīng)2失去屏障恢復(fù)細(xì)菌、內(nèi)毒素進入血液和淋巴管促炎癥因子淋巴管轉(zhuǎn)移膿毒癥炎癥反應(yīng)3MODS腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐休克早期腸鳴音消失腸動力減弱胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊(如手術(shù)、休克等)之后，具有暫時性和自限性的特點有明確病因，胃腸道功能部分受損定義基本原理癥狀舉例AGIⅠ級定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內(nèi)高壓（IAH）I級(IAP=12-15mmHg)胃內(nèi)容物或糞便中可見出血存在喂養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達到20kcal/kgBW/day目標(biāo))AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時，此時亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求定義基本原理癥狀舉例AGIⅡ級定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394對腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后(紅霉素、放置幽門后管等)亦無改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)存在或惡化給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善定義基本原理癥狀舉例AGIⅢ級定義及常見癥狀腸道擴張出現(xiàn)或加重IAH進展至Ⅱ級(IAP15-20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP＜60mmHg)治療后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)存在胃大量潴留持續(xù)胃腸道麻痹ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS)患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險定義基本原理癥狀舉例AGIⅣ級定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅠ級的治療及推薦意見ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

血清胃泌素濃度(ng/l)重癥患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，合理的營養(yǎng)支持極其關(guān)鍵各國指南均推薦腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是重癥患者營養(yǎng)支持的首選重癥患者尤其是合并胃腸功能障礙的患者應(yīng)盡早開始EN胃腸道障礙患者應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)ZhongyongChen,ShiliangWang*,BinYu,AoLi.Burns.2007Sep;33(6):708-12.DoigGS,et.al.IntensiveCareMed.2009Dec;35(12):2018-27.研究OR(95%Cl)Kompan1999Kompan2004Nguyen2008Chuntrasakul1996Pupelis2001總計死亡風(fēng)險利于早期EN利于對照組早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低患者死亡風(fēng)險與腸外營養(yǎng)(PN)相比，EN可顯著增加血清胃泌素濃度P＜0.05胃泌素：一種胃腸激素，可促進胃腸道的分泌功能，促進胃腸到上皮細(xì)胞增殖早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低感染風(fēng)險任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98P=0.036利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6AGIⅡ級的治療及推薦意見ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394IAH---腸內(nèi)壓過高減少使用鎮(zhèn)靜藥物，避免損傷胃腸動力NguyenNQ,et.IntensiveCareMed.2008Mar;34(3):454-60.注：圖中橫線代表平均胃排空時間胃排空時間t1/2(min)嗎啡和咪達唑侖(n=20)對照組(n=16)*P＜0.01一項納入36名重癥患者的回顧性研究，旨在評估阿片類藥物對胃腸動力的影響。研究表明，嗎啡等阿片類藥物可損傷胃動力，顯著延長胃排空時間合理應(yīng)用促動力藥，提高喂養(yǎng)不

耐受患者喂養(yǎng)成功率RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.FI患者喂養(yǎng)成功率(%)聯(lián)合治療去氧氯普胺紅霉素治療時間(天)研究表明，去氧氯普胺和紅霉素可增加FI患者喂養(yǎng)成功率，兩者連用可顯著提高療效AGIⅢ級的治療及推薦意見ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394延遲PN可顯著降低重癥患者感染發(fā)生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染傷口感染一項納入4640例ICU患者的多中心、隨機對照研究表明，延遲PN可顯著降低ICU患者的感染發(fā)生率CasaerMP,etal.NEnglJMed.2011Aug11;365(6):506-17AGIⅣ級的治療及推薦意見ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394

3.喂養(yǎng)不耐受綜合征(feedingintolerancesyndrome,FI)

喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的通用名詞。

喂養(yǎng)不耐受綜合征的基本原理：

FI的診斷?；趶?fù)雜的臨床評估，無單獨明確的癥狀或指標(biāo)來定義。當(dāng)經(jīng)過72小時，20kcal/kgBW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FI。

喂養(yǎng)不耐受綜合征特殊情況：

幽門后營養(yǎng)的患者對于FI的定義與經(jīng)胃管喂養(yǎng)者相同；如果病人由于外瘺不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)考慮FI。如果患者腹腔間隔綜合征（ACS）或者更換開腹的貼膜需外科干預(yù)，除非術(shù)后可以立即進行腸內(nèi)營養(yǎng)，否則需考慮FI。

喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理：

1、限制使用損害腸動力藥物、應(yīng)用促動力藥物和/或通便藥物

(1C)，控制IAP。2、應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)給予補充PN(2D)。

3、目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以促進病情恢復(fù)

(2B)。

4.腹腔內(nèi)高壓（IAH）

指6小時內(nèi)至少兩次測量IAP≥12mmHg。

基本原理：

正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動。當(dāng)一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。

腹腔內(nèi)高壓的處理（一）

1、動態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇

(1C)。2、對于原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低IAP(2B)。3、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物

(2D)。4、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓

(1C)。5、床頭抬高超過20°是IAH發(fā)展的額外危險因素

(2C)。

腹腔內(nèi)高壓的處理（二）

6、肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用

(2C)。

腹腔間隔室綜合癥(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)

指IAP持續(xù)增高，6小時內(nèi)至少兩次IAP測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。

腹腔間隔室綜合癥的處理（一）：

盡管外科減壓是治療ACS唯一確切的處理措施，但其適應(yīng)癥和手術(shù)時機的選擇仍存在爭議。1、對于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施

(1D)。2、當(dāng)前推薦（1）在其它治療無效時，對ACS患者進行救生的外科手術(shù)減壓介入治療

(1D)；（2）對于存在多個IAH/ACS危險因素患者，在進行剖腹手術(shù)時，可以給予預(yù)防性減壓措施

(1D)。

腹腔間隔室綜合癥的處理（二）：3、在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進一步發(fā)展

(1C)。

胃潴留

單次胃內(nèi)殘留物回抽超過200ml定義為大量胃潴留。

胃潴留的基本原理：

暫無足夠依據(jù)來定義大量胃潴留的確切值，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的測量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留量超過200ml時，需進行仔細(xì)的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在200-500ml時不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營養(yǎng)。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP仍將24小時殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關(guān)注。

胃潴留的處理（一）：

1、大量胃潴留時推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利

(1B)。2、不推薦常規(guī)使用促動力藥物

(1A)。3、針灸刺激治療有可能促進神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復(fù)

(2B)。4、盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。

胃潴留的處理（二）：

5、如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。6、不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng)(2D)。極少病例中，幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴張，甚至穿孔。

腹瀉

每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g/day（或超過250ml/day）。

基本原理：

正常排便頻率為3次/周至3次/日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動力性和滲出性四類。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉。

腹瀉的處理（一）：

1、對癥治療——維持水電解質(zhì)平衡、血流動力學(xué)穩(wěn)定和保護組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）(1D)。同時，積極尋找并盡可能終止（如通便藥物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或糾正（如吸收不良、炎性腸病等）發(fā)病因素。

腹瀉的處理（二）：2、重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維延長轉(zhuǎn)運時間(1C)。

3、嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝唑

(2C)。

胃腸道出血：

指任何進入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼可見來證實。

基本原理：

大多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25%ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重。1.5-4%機械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或需要輸血。

胃腸道出血：

指任何進入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼可見來證實。

基本原理：

大多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25%ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重。1.5-4%機械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或需要輸血。

胃腸道出血的處理（一）：

1、對于明顯的胃腸道出血，血流動力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的出血，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。但活動性大量出血時，除內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的選擇

(2C)。2、推薦早期（24小時之內(nèi)）上消化道內(nèi)鏡檢查

(1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急（12小時之內(nèi)）的干預(yù)

(2C)。

胃腸道出血的處理（二）：3、腎上腺素注射可與血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法聯(lián)用

(1A)。4、不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，再出血時，推薦復(fù)查內(nèi)鏡

(1A)。5、上消化道內(nèi)鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進行結(jié)腸鏡檢查，而結(jié)腸鏡亦陰性時，可使用推進式小腸鏡檢查法

(2C)。

胃腸道出血的處理（三）：6、內(nèi)鏡檢查陰性的活動性消化道出血，需考慮腹部手術(shù)中內(nèi)鏡檢查或介入放射學(xué)

(2C)。

下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）