LFSNE-A-02糖尿病慢性并發(fā)癥

糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥的危害糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病及慢性并發(fā)癥的預(yù)防目錄*P.Zimmet,etal.BulletinofIDF48:13,2003.糖尿病發(fā)病率迅速上升糖尿病自然病程*

血糖調(diào)節(jié)受損IGRIGTIFG

糖尿病不需用INS需用INS控制需用INS維持生命

血糖正常*中國糖尿病防治指南，2004IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖mmol/lIGRNon-DiabetesDMDM*中國糖尿病防治指南，2004糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病率高糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率％1根據(jù)2001年糖尿病學(xué)會對30省市住院病人調(diào)查2TheAACESystemofIntensiveDiabetesSelf-Management-2002UpdateEndocrinePract2002;8(Suppl.1):40-82.3SinghN,etal.JAMA2005;293(2):217-28.1223糖尿病慢性并發(fā)癥的危害性糖尿病患病率高，是慢性疾病糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高，侵犯全身多器官，具有較高的致殘率和致死率糖尿病慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，縮短預(yù)期壽命糖尿病慢性并發(fā)癥帶來沉重的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)*中國糖尿病防治指南，2004中國治療2型糖尿病患者的年直接醫(yī)療成本

為187.50億元，占中國衛(wèi)生總費用的3.94%**陳興寶,等.中國糖尿病雜志2003,11(4):238~241.并發(fā)癥增加2型糖尿病患者直接醫(yī)療費用2型糖尿病患者年直接醫(yī)療成本占西安市年人均可支配收入比例％％糖尿病心血管并發(fā)癥患者直接醫(yī)療費用增加533％糖尿病腎病患者直接醫(yī)療費用增加1310％

引自：陳興寶,等.中國糖尿病雜志2003,11(4):238~241.引自：唐玲,陳興寶,等.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)雜志2003;12:21~23.

增加533％增加1310％糖尿病慢性并發(fā)癥的危害糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病及慢性并發(fā)癥的預(yù)防目錄糖尿病患者并發(fā)相關(guān)疾病的風(fēng)險高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率約為50%，心血管疾病死亡的風(fēng)險也顯著升高1約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，為非糖尿病患者的2~4倍2肺結(jié)核 3~5倍1中風(fēng) 2~4倍3下肢截除 10~15倍3中國糖尿病防治指南,2004.TheAACESystemofIntensiveDiabetesSelf-Management-2002UpdateEndocrinePract2002;8(Suppl.1):40~82.GerichJE.ArchIntemMed2003;163:1306~1316.糖尿病慢性并發(fā)癥*糖尿病與血脂異常糖尿病與高血壓糖尿病合并冠心病糖尿病合并腦血管病糖尿病腎病糖尿病眼病糖尿病神經(jīng)病變糖尿病胃腸病糖尿病與口腔疾病糖尿病足潰瘍與壞疽糖尿病骨關(guān)節(jié)病糖尿病合并肺結(jié)核糖尿病勃起障礙*中國糖尿病防治指南，2004糖尿病與血脂異常糖尿病血脂異常的表現(xiàn)甘油三酯(TG)升高高TG是冠心病的獨立危險因素高密度脂蛋白膽固醇(HDL-Ch)降低小而密低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-Ch)和/或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-Ch)增加糖尿病與血脂異常2型糖尿病血脂控制目標(biāo)*良好一般不良總膽固醇TCmmol/L＜4.5≥4.5≥6.0甘油三酯TGmmol/L＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白膽固醇LDL-Chmmol/L＜2.52.5-4.0＞4.0高密度脂蛋白膽固醇HDL-Chmmol/L＞1.11.1-0.9＜0.9*西太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年制訂的血脂控制目標(biāo)（第三版）糖尿病與血脂異常血脂異常的管理控制血糖飲食調(diào)節(jié)運動減輕體重戒煙，限制飲酒應(yīng)用調(diào)脂藥物糖尿病與血脂異?？刂蒲菍φ{(diào)節(jié)血脂的作用1型糖尿病沒有并發(fā)癥的1型糖尿病患者，通過使用胰島素，嚴(yán)格控制血糖，可以完全糾正血脂異常2型糖尿病理想的血糖控制可降低TGHDL-Ch水平?jīng)]有變化或輕度升高LDL可輕度降低糖尿病與血脂異常糖尿病血脂異常的營養(yǎng)治療營養(yǎng)素建議脂肪和油類占飲食總熱卡25~30%飽和脂肪酸占脂肪和油類<1/3

平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸復(fù)合碳水化合物占飲食總熱卡55~65%蛋白質(zhì)占飲食總熱卡≤15%通過營養(yǎng)治療，達(dá)到和保持理想體重。糖尿病與血脂異常常用調(diào)脂藥物他汀類膽酸結(jié)合樹脂煙酸和煙酸衍生物纖維酸衍生物其他調(diào)脂藥物糖尿病與血脂異常他汀類藥物降脂療效對比他汀類藥物(mg)脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCTGLDL-CHDL-C------10202040-22%-27%4-8%-10-15%1020404080-27%-34%4-8%-10-20%204080-------------32%-41%4-8%-15-25%4080-------------------37%-48%4-8%-20-30%80-------------------------42%-55%4-8%-25-35%糖尿病與血脂異常糖尿病血脂異常的復(fù)查和隨訪建議糖尿病患者每年檢查一次血脂應(yīng)用飲食、運動療法者，3個月后復(fù)查，達(dá)到目標(biāo)后6-12個月復(fù)查一次應(yīng)用藥物治療者開始需6-8周復(fù)查一次如能達(dá)標(biāo)，可改為4-6月復(fù)查一次如未能達(dá)標(biāo)，需要增加劑量或聯(lián)合用藥，仍應(yīng)6-8周復(fù)查一次，直到達(dá)到目標(biāo)后改為4-6月復(fù)查一次隨訪內(nèi)容：評價調(diào)脂效果和副作用隨訪有助于病人堅持服藥糖尿病與血脂異常糖尿病與高血壓糖尿病合并高血壓的特點*1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率估計達(dá)50%，心血管疾病死亡的風(fēng)險也顯著升高*中國糖尿病防治指南，2004糖尿病與高血壓在糖尿病和非糖尿病患者中

收縮壓和心血管疾病死亡率的關(guān)系*>2000255075100125150175200225250<120120-139收縮壓(mmHg)140-159160-179180-199非糖尿病(n=342,815)糖尿病(n=5,163)心血管疾病死亡率（每萬人年）*StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434~444.糖尿病與高血壓糖尿病合并高血壓的診斷與篩查如果門診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥130mmHg或/和舒張壓≥80mmHg，應(yīng)改天進(jìn)行重復(fù)測量，以證實血壓是否升高在高血壓(血壓≥140/90mmHg)人群，應(yīng)該監(jiān)測空腹和餐后血糖血壓和血糖的監(jiān)測應(yīng)該達(dá)到一定的頻率，才能及時發(fā)現(xiàn)疾病的存在血壓監(jiān)測頻率：糖尿病患者3個月一次，對血壓升高和接受降壓治療者，宜鼓勵患者至少每周監(jiān)測一次血壓血糖監(jiān)測頻率：1型糖尿病患者3~4次/天，胰島素或降糖藥治療患者1~4次/天，血糖控制良好者1~2天/周糖尿病與高血壓糖尿病合并高血壓治療目的減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長壽命糖尿病與高血壓糖尿病患者血壓控制目標(biāo)*一般控制目標(biāo)：<130/80mmHg老年人：<140/90mmHg若24小時尿蛋白>1g，血壓應(yīng)<125/75mmHg糖尿病人應(yīng)當(dāng)從血壓>130/80mmHg開始干預(yù)開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測血壓控制情況，以確?？刂七_(dá)標(biāo)*中國糖尿病防治指南，2004糖尿病與高血壓高血壓的非藥物治療為糖尿病高血壓治療的基礎(chǔ)和早期血壓升高的干預(yù)措施血壓處于130~139/80~89mmHg水平，主張進(jìn)行非藥物干預(yù)（3個月仍無效者，需加用藥物治療）戒煙減重節(jié)制飲酒限制鈉鹽攝入，每日氯化鈉攝入≤6克優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)加強體力活動，每周5次，每次30分鐘緩解心理壓力，保持樂觀心態(tài)糖尿病與高血壓藥物治療治療原則主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量在控制達(dá)標(biāo)的同時，兼顧靶器官保護(hù)和對并發(fā)癥的益處避免藥物副作用，如對靶器官、代謝的不良影響常用降壓藥物種類利尿劑?阻滯劑CCB（鈣離子拮抗劑）ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）

ARB（血管緊張素II受體阻滯劑）α阻滯劑糖尿病與高血壓聯(lián)合用藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)與利尿劑鈣通道阻滯劑(CCB)與β阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與鈣通道阻滯劑(CCB)利尿藥與

阻滯劑糖尿病與高血壓糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病(CHD)的特點*糖尿病并發(fā)CHD者高達(dá)72.3%約50%的2型糖尿病患者在診斷時已經(jīng)有CHD約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病患者的2-4倍糖尿病并發(fā)冠心病時病理改變較嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同*中國糖尿病防治指南，2004糖尿病合并冠心病心血管疾病是糖尿病患者的主要殺手之一，有心肌梗塞病史的糖尿病患者8年生存率只有50%!TangW,etal.MedClinNAm2004;88:1037~1061.糖尿病合并冠心病

冠心病常見臨床類型冠心?。河捎诠跔顒用}粥樣硬化斑塊和/或斑塊破裂出血和血栓形成，引起心肌缺血與壞死的疾病常見臨床類型：慢性穩(wěn)定型心絞痛(SAP)急性冠狀動脈綜合征(ACS)不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高心肌梗塞(NSETMI)ST段抬高心肌梗塞(STEMI)或急性心肌梗塞(AMI)糖尿病合并冠心病慢性心絞痛的治療要點舌下含服硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛若?-受體阻滯劑有禁忌癥時可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑必要時選用冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入必須強化血糖及糖化血紅蛋白到目標(biāo)值糖尿病合并冠心病急性冠狀動脈綜合征治療要點急性心肌缺血治療：硝酸甘油：舌下含服、口噴或靜脈滴注?-阻滯劑：進(jìn)行性胸部不適無禁忌癥時靜脈滴注然后口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：糖尿病及左室收縮功能障礙者

血小板與抗凝治療：首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷抗凝藥物可選普通肝素、低分子肝素經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)與心臟搭橋手術(shù)出院后護(hù)理：嚴(yán)格控制血糖，定期隨訪糖尿病合并冠心病 <6.16.1–6.9 >7.0>11.17.8–11.0<7.8空腹血糖(mmol/l)餐后兩小時血糖(mmol/l)危險率*DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621.空腹和餐后血糖的升高都會增加心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率

控制血糖可以降低心臟病的發(fā)病率*2.52.01.51.00.50糖尿病合并冠心病糖尿病合并腦血管病腦血管病分類出血性腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等缺血性腦血管病：短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病糖尿病合并腦血管病糖尿病合并腦血管病的特點糖尿病腦血管病的患病率高于非糖尿病人群腦出血的患病率低于非糖尿病人群而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍2001年對全國30個省市調(diào)查顯示糖尿病患者合并腦血管病者高達(dá)12.2%糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較非糖尿病患者高糖尿病合并腦血管病臨床表現(xiàn)出血性腦血管病：多發(fā)生在劇烈運動、酗酒、情緒激動后發(fā)病突然、急劇經(jīng)常有頭痛，中樞和周圍神經(jīng)損傷癥狀，意識障礙的發(fā)生率較高發(fā)病后2~3天內(nèi)可能逐漸穩(wěn)定，如進(jìn)行性加重，則預(yù)后較差缺血性腦血管病：清晨血糖高，血液濃縮，血壓偏高，所以多發(fā)生在上午4時~9時初發(fā)病灶多較局限，所以癥狀較輕首發(fā)癥狀多為某一肢體乏力，自主活動受限，肌力下降由于顱內(nèi)壓多無明顯升高，故頭痛多不嚴(yán)重或不明顯糖尿病合并腦血管病糖尿病腦血管病的治療要點對重癥患者注意監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，積極治療病因腦梗死發(fā)病在3小時以內(nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者應(yīng)及早溶栓治療控制血壓，但是要避免使血壓迅速下降調(diào)節(jié)血鈉，使血鈉保持在正常范圍的低限以防止顱內(nèi)壓升高和血容量增加，誘發(fā)血壓升高和心力衰竭加強血糖監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動過大，防止低血糖發(fā)生糖尿病合并腦血管病糖尿病腦血管病的預(yù)防監(jiān)測血糖，使血糖盡量維持在正常范圍保持血壓、血脂、血液流變學(xué)等指標(biāo)在正常范圍科學(xué)用藥抗凝治療調(diào)整生活方式合理飲食良好的運動習(xí)慣保持理想體重戒煙，限制飲酒糖尿病合并腦血管病糖尿病腎病糖尿病腎病(DN)DN是糖尿病慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)；1型糖尿病患者中約有40％死于DN，2型糖尿病患者中DN發(fā)生率約為20％，其發(fā)病率僅次于心腦血管疾??；在歐美國家，因DN導(dǎo)致慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎移植的1/3，在我國這樣的患者也占相當(dāng)大的比例糖尿病腎病糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期*分期腎小球濾過率病理變化微量白蛋白尿或尿蛋白腎小球高濾過期增高腎小球肥大正常無臨床表現(xiàn)的腎損害期較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚＜20μg/min早期糖尿病腎病期大致正常系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯20～200μg/min臨床糖尿病腎病期減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化蛋白尿＞0.5g/d腎衰竭期嚴(yán)重減低腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿*中國糖尿病防治指南，2004糖尿病腎病糖尿病腎病的診斷早期糖尿病腎病糖尿病病史數(shù)年（常在6-10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿(UAE達(dá)20~200μg/min，或30~300mg/日

)臨床糖尿病腎病病史更長尿蛋白陽性，甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征診斷前需排除其他腎臟疾病，必要時做腎穿刺病理檢查糖尿病腎病腎病綜合征的治療糖尿病腎病所致腎病綜合征只能對癥利尿消腫治療先靜脈滴注膠體液擴(kuò)容首選低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉代血漿用含葡萄糖而不含氯化鈉的膠體液，以免加重水鈉潴留若尿量<400ml/日時，要慎用或不用上述膠體液病人需嚴(yán)格采用低鹽飲食，食鹽攝入<3g/日再靜脈注射袢利尿劑呋塞米或布美他尼等糖尿病腎病腎功能不全的治療延緩腎損害進(jìn)展控制高血糖，控制高血壓、高血脂進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/日，同時服用α酮酸-氨基酸制劑，并保證每日熱量達(dá)30～35kcal/kg體重排除體內(nèi)代謝毒物維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂應(yīng)用EPO及鐵劑治療腎性貧血應(yīng)用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病對終末腎衰竭的治療血液透析、腹膜透析及腎移植透析指征：SCr>530μmol/L(6mg/dl)，CCR<15~20ml/min糖尿病腎病腎功能不全時糖尿病的治療胰島素劑量需調(diào)整，可能有以下2種情況：腎功能不全時腎小管遭破壞，體內(nèi)胰島素降解減少，胰島素需減量腎功能不全病人還有可能產(chǎn)生胰島素抵抗，此時需加大胰島素劑量才能有效控制血糖不同病人情況不同，應(yīng)密切監(jiān)測血糖來調(diào)節(jié)胰島素用量糖尿病腎病腎功能不全時糖尿病的治療口服降糖藥磺脲類：腎功能不全時應(yīng)禁用；格列喹酮僅5%經(jīng)腎臟排泄，故輕到中度腎功能不全時仍可應(yīng)用，僅終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量格列奈類：在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用雙胍類：腎功能不全時體內(nèi)藥物蓄積容易導(dǎo)致嚴(yán)重乳酸酸中毒，故應(yīng)禁用噻唑烷二酮類：在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用α

糖苷酶抑制劑：僅2%吸收入血，其余均從腸道排除，故腎功能不全時仍可應(yīng)用糖尿病腎病糖尿病腎病的預(yù)防*控制高血糖空腹血糖<6.1mmol/L，餐后血糖<8.0mmol/L，HbA1c<6.5%控制高血壓無腎損害及尿白蛋白患者：血壓控制目標(biāo)130/80mmHg尿蛋白>1.0g/日的患者：血壓控制目標(biāo)125/75mmHg控制高血脂TC<4.5mmol/L,LDL-Ch<2.6mmol/L,HDL-Ch>1.1mmol/L,TG<1.5mmol/L應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑，以減少尿白蛋白及延緩腎臟損害進(jìn)展*中國糖尿病防治指南，2004糖尿病腎病糖尿病眼病糖尿病眼病的表現(xiàn)和危害糖尿病眼病包括：角膜異常，虹膜新生血管，視神經(jīng)病變，青光眼，白內(nèi)障，視網(wǎng)膜病變等糖尿病患者青光眼和白內(nèi)障的患病率高于非糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因病程超過20年時，99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病患者都有不同程度的視網(wǎng)膜病變糖尿病眼病糖尿病視網(wǎng)膜病變分型非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)：也稱作背景型病變，屬于早期改變輕度：眼底有出血點和微動脈瘤中度：棉毛斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常重度：靜脈串珠樣改變，視網(wǎng)膜局部毛細(xì)血管無灌注區(qū)累及多個象限增殖型眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增殖和纖維組織增生糖尿病性黃斑水腫由視網(wǎng)膜血管通透性異常所致，病變介于背景型和增殖型之間黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫糖尿病眼病糖尿病視網(wǎng)膜病變的隨訪糖尿病診斷后應(yīng)在眼科醫(yī)生處定期隨訪糖尿病視網(wǎng)膜病變早期通常無癥狀單眼患病時也不易察覺無視網(wǎng)膜病變時隨訪時間間隔可定為一年出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變時要縮短隨訪時間間隔糖尿病眼病按年齡制定隨訪計劃表糖尿病發(fā)病年齡(歲)首次眼底檢查推薦時間無視網(wǎng)膜病變存在常規(guī)隨訪時間0~30確定糖尿病診斷時每年一次>31確定糖尿病診斷時每年一次妊娠期確定妊娠診斷時每三個月一次糖尿病眼病按視網(wǎng)膜病變程度制定隨訪計劃糖尿病視網(wǎng)膜病變程度建議隨訪時間幾個出血點或血管瘤每年一次輕度NPDR每9個月一次中度NPDR每6個月一次重度NPDR每4個月一次黃斑水腫每2~4個月一次PDR每2~3個月一次妊娠每個月一次糖尿病眼病糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療光凝治療：主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫玻璃體手術(shù)治療不吸收的玻璃體積血、牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑、牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離、進(jìn)行性纖維血管增殖、眼前段玻璃體纖維血管增殖、紅血球誘導(dǎo)的青光眼、黃斑前致密的出血等白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展加快建議對白內(nèi)障手術(shù)前，眼底檢查尚能看到黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時，先進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療如果晶體混濁嚴(yán)重，白內(nèi)障術(shù)后第二天應(yīng)檢查眼底，若存在黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時，行全視網(wǎng)膜光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療：以全身治療為主糖尿病眼病糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病病程10年以上的患者多伴有神經(jīng)病變60~90%糖尿病患者通過詳細(xì)的神經(jīng)功能檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變其中30~40%的患者無癥狀吸煙、年齡40歲以上及血糖控制差的患者糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病率更高良好的血糖控制可以延緩神經(jīng)病變的發(fā)生與進(jìn)展糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的分類局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變近端運動神經(jīng)病變遠(yuǎn)端運動神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)神經(jīng)病變消化系統(tǒng)神經(jīng)病變泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)病變汗腺與周圍血管瞳孔縮小對低血糖感知減退或無反應(yīng)，恢復(fù)時間延長糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的治療病因治療控制高血糖糾正高血壓、血脂紊亂營養(yǎng)神經(jīng)治療，及改善神經(jīng)微循環(huán)治療對癥治療止痛：利多卡因，丙咪嗪，曲馬多等直立性低血壓胃腸道癥狀：胃腸麻痹、腹瀉、便失禁、膽酸吸收不良尿潴留：甲基卡巴膽堿，α

受體阻滯劑肌無力：加強肌力訓(xùn)練感覺缺如或減退：遠(yuǎn)離火源、熱源，注意足部保健勃起功能障礙糖尿病神經(jīng)病變糖尿病胃腸病糖尿病胃腸病變糖尿病胃腸病變十分多見，可見于3/4以上的糖尿病患者病變可發(fā)生在從食管至直腸的消化道的各個部分有多種臨床表現(xiàn)，給患者帶來不同程度的不適或痛苦糖尿病胃腸病糖尿病胃腸病變的臨床表現(xiàn)咽下困難和燒心：常見的食管癥狀，與周圍和自主神經(jīng)病變相關(guān)惡心、嘔吐：常伴隨體重下降和早飽腹瀉：多為慢性，多發(fā)生在夜間，可伴隨失禁繼發(fā)于糖尿病的自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致小腸動力異常小腸細(xì)菌過度生長導(dǎo)致膽鹽的解離、脂肪吸收不良和腹瀉胰腺外分泌功能異常便秘：糖尿病神經(jīng)病變患者60%存在便秘，通常是間歇性的，可以與腹瀉交替出現(xiàn)慢性上腹痛病因：膽囊結(jié)石或由于廣泛性動脈硬化造成的腸缺血糖尿病胃腸病糖尿病胃腸病變的治療食管綜合征：無特殊治療糖尿病胃輕癱：控制血糖、酸中毒等代謝紊亂后，可予胃腸動力藥糖尿病合并腹瀉或大便失禁小腸細(xì)菌過度繁殖：口服廣譜抗生素胰酶缺乏：長期補充胰酶大便失禁：生物反饋技術(shù)重新訓(xùn)練直腸的感覺膽酸吸收不良：考來烯胺或洛哌丁胺機(jī)制不清：洛哌丁胺、可樂定或生長抑素糖尿病性便秘增加膳食纖維的攝入生物反饋技術(shù)胃腸動力藥瀉藥糖尿病胃腸病糖尿病與口腔疾病糖尿病與口腔疾病患糖尿病時機(jī)體對細(xì)菌抵抗力下降，口腔內(nèi)的牙齦及牙周組織易發(fā)生感染臨床表現(xiàn)為慢性炎癥，齒槽溢膿，牙槽骨吸收，牙齒松動發(fā)生在頜面部軟組織的感染起病急，炎癥擴(kuò)展迅速，發(fā)病初期就可以使全身情況突然惡化，治療不及時可引起死亡口腔炎癥可以加重糖尿病病情糖尿病與口腔疾病糖尿病口腔疾病常見臨床表現(xiàn)牙齦炎，牙結(jié)石牙周?。貉例l明顯腫脹、充血、水腫、糜爛、疼痛明顯，齦緣出現(xiàn)肉芽腫及牙周袋形成齲齒和牙周組織感染：發(fā)生化膿性炎癥時可以迅速蔓延，出現(xiàn)皮膚紅腫，局部劇烈疼痛，開口受限，高熱，白血病計數(shù)升高，可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒口腔干燥癥：口腔粘膜干燥，有觸痛和燒灼痛，味覺障礙，易發(fā)生真菌感染，以口干、涎腺腫大為主要表現(xiàn)糖尿病與口腔疾病糖尿病口腔疾病的預(yù)防和治療嚴(yán)格控制血糖及時治療齲齒及時治療牙根炎、牙周病，有牙石應(yīng)做潔治術(shù)進(jìn)行拔牙等口腔科手術(shù)前后嚴(yán)格控制血糖，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染糖尿病與口腔疾病糖尿病足病糖尿病足病糖尿病足潰瘍與壞疽是糖尿病患者致殘致死的重要原因糖尿病足潰瘍與壞疽的主要原因：在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染分為神經(jīng)性、缺血性和混合性糖尿病足病糖尿病足的Wagner分級法*

根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級糖尿病足病分級臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生潰瘍的危險因素的足，目前無潰瘍1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深的潰瘍，常合并軟組織炎(Cellulitis)，無膿腫或骨的感染3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級全足壞疽*中國糖尿病防治指南，2004糖尿病足病臨床檢查客觀實驗形態(tài)和畸形足趾的畸形，Charcot畸形跖骨頭的突起胼胝足部X線攝片足的壓力檢查感覺功能音叉振動覺溫度覺觸覺檢查Biothesiometer溫度閾值測試尼龍絲觸覺檢查運動功能肌萎縮、肌無力踝反射電生理檢查自主功能出汗減少、胼胝足溫暖、足背靜脈膨脹定量發(fā)汗實驗皮溫圖，皮膚表面溫度測定血管狀態(tài)足背動脈博動缺失、皮膚蒼白、足涼、水腫非創(chuàng)傷性多普勒檢查經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)糖尿病足病變的相關(guān)檢查**中國糖尿病防治指南，2004糖尿病足的治療嚴(yán)格控制血糖，控制血壓神經(jīng)性足潰瘍的治療改變足部局部壓力足部潰瘍局部用藥治療缺血性病變的處理內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物外科治療，血管重建手術(shù)壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮截肢控制感染糖尿病足病糖尿病足的預(yù)防培訓(xùn)?？漆t(yī)護(hù)人員，定期篩查糖尿病患者建立糖尿病組護(hù)理和保健小組，包括一名內(nèi)科醫(yī)生，一名?？谱o(hù)士，一名骨、關(guān)節(jié)病醫(yī)生或足病醫(yī)生教育患者每天檢查和清潔足部，穿合適的鞋襪防止?fàn)C傷、刺傷等外傷不要赤足定期看醫(yī)生戒除不良的生活方式如吸煙等糖尿病足病糖尿病骨關(guān)節(jié)病糖尿病骨關(guān)節(jié)病糖尿病骨關(guān)節(jié)病糖尿病的晚期發(fā)生的糖尿病融骨性變化，通常累及膝及踝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)主要由神經(jīng)病變所致有的以感染為突出表現(xiàn)，有時易與骨髓炎相混淆約有0.1~0.4%的糖尿病患者合并有骨關(guān)節(jié)病大多數(shù)骨關(guān)節(jié)病患者為1型糖尿病，只有10%左右為2