第一章-中醫(yī)骨病學(xué)總 -

總論重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院梁艷《中醫(yī)骨病學(xué)》格言ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰?！?特魯多

第一節(jié)中醫(yī)骨病學(xué)發(fā)展概況學(xué)習(xí)目的掌握中醫(yī)骨病學(xué)的定義。熟悉歷代中醫(yī)骨病學(xué)的主要學(xué)術(shù)成就及著述和創(chuàng)造發(fā)明。了解中醫(yī)骨病學(xué)的起源、形成、發(fā)展、成熟等階段的特點(diǎn)及其在我國(guó)歷史上對(duì)人民健康事業(yè)做出的偉大貢獻(xiàn)。問(wèn)題中醫(yī)骨科學(xué)的定義?我國(guó)有文字記載的最早的臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是哪一本書(shū)？哪一本書(shū)是我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最早的一部經(jīng)典著作，為中醫(yī)骨病學(xué)的形成奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)？《傷寒雜病論》的作者及其主要的成就？我國(guó)現(xiàn)存最早的骨科專(zhuān)著？作者是？我國(guó)最早的臨床百科全書(shū)，提出應(yīng)用按摩導(dǎo)引法治療各種筋骨痹痿病癥是哪本書(shū)？痹癥、痿癥的概念？第一節(jié)中醫(yī)骨病學(xué)發(fā)展概況中醫(yī)骨病學(xué)是在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)知識(shí)，以研究防治人體骨骼、關(guān)節(jié)、筋肉等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的一門(mén)臨床學(xué)科，是中醫(yī)骨傷科學(xué)的重要組成部分。痹癥、痿癥的概念痹—閉阻不通也。痹證是指以外邪稽留經(jīng)絡(luò)，而發(fā)生肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼痛為主要表現(xiàn)的一種疾病。痿證是指筋骨痿軟，肌肉瘦削，皮膚麻木，手足不用的一類(lèi)疾患。臨床上以?xún)勺沭糗?、不能隨意運(yùn)動(dòng)者較多見(jiàn)，故有“痿躄”之稱(chēng)。

《五十二病方》長(zhǎng)沙馬王堆考古發(fā)現(xiàn)的，是我國(guó)有文字記載的最早的臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，論述外科疾病達(dá)30多種。對(duì)于傷筋及骨縫損傷引起的頸椎病、腰腿痛以及關(guān)節(jié)炎癥已有論述?！秲?nèi)經(jīng)》是我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最早的一部經(jīng)典著作，也為中醫(yī)骨病學(xué)的形成奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。進(jìn)一步闡述了損傷的病因病機(jī)是外傷瘀血不散，或者勞傷氣血筋骨，外感六淫之邪導(dǎo)致病痛。對(duì)痹、痿、疽、腰痛等疾病專(zhuān)篇論述?！秱s病論》東漢末年張仲景著。創(chuàng)立六經(jīng)辨證理論體系，開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)辨證論治的先河。論述了痹痿、腰痛與癰疽的診治方法。記載的大黃牡丹湯、桃核承氣湯等傷科方劑沿用至今?！吨夂髠浼狈健窎|晉葛洪編著的一部古代急診全書(shū)，又名《肘后救卒方》。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“腰為腎之府”的論斷，創(chuàng)擬“獨(dú)活寄生湯”。《仙授理傷續(xù)斷秘方》唐：藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》是現(xiàn)存最早的骨科專(zhuān)著。對(duì)損傷后因風(fēng)寒濕侵襲形成的痹證主張用湯藥熏洗。關(guān)于藺道人：會(huì)昌年間，懷才不遇、悲觀厭世、消極混日，是當(dāng)時(shí)“下崗”僧人，從長(zhǎng)安流落到江西宜春，過(guò)隱居生活；藺為他的幫工彭之子治好骨折，醫(yī)術(shù)精甚傳開(kāi)，把《理傷續(xù)斷方》傳給了彭，不辭而別?！秱浼鼻Ы鹨健诽拼鷮O思邈著。我國(guó)最早的臨床百科全書(shū)。應(yīng)用按摩導(dǎo)引法治療各種筋骨痹痿病癥?！锻馀_(tái)秘要》唐代王燾著。一部重要的方劑學(xué)參考文獻(xiàn)。收集了自漢代張仲景以后治療痹證的方劑。收載四物湯加附子治療“風(fēng)濕百節(jié)疼痛，不可屈伸”等癥。金元四大家對(duì)骨科發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響。劉河間、張子和、李東垣、朱丹溪四位大家分別從各自的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)出發(fā)，對(duì)痹證、痿證的病因病機(jī)及治法治則提出了精辟的見(jiàn)解。金元四大家劉河間認(rèn)為“熱甚客于腎部，而氣血不能宣通，則痿痹?！睆堊雍蛯?duì)風(fēng)、痿、痹、厥四病從病因病機(jī)方面作了明確的鑒別。李東垣認(rèn)為痿證的發(fā)病大多因于脾胃虛弱。朱丹溪指出“治風(fēng)之法，初得之即當(dāng)順氣，及日久即當(dāng)活血，此萬(wàn)古不易之至理?！倍⒐撬柩?、骨結(jié)核化膿性骨髓炎屬于中醫(yī)“骨癰疽”范疇。中醫(yī)將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急、慢性化膿性骨髓炎稱(chēng)為“附骨疽”。中醫(yī)所稱(chēng)的“骨癆”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨、關(guān)節(jié)結(jié)核，又名“流痰”?！缎∑贩健窌x代陳延之著。將“附骨疽”分為急、緩兩種。描寫(xiě)了類(lèi)似髖關(guān)節(jié)結(jié)核和脊柱結(jié)核癥狀、體征的陰疽和筋疽?！秳缸庸磉z方》東晉劉涓子編著《鬼遺方》，經(jīng)南齊龔慶宣重新編次定名。采用內(nèi)服外治方法治療骨疽。對(duì)骨疽并發(fā)癥（類(lèi)似現(xiàn)代所稱(chēng)的敗血癥）已有所認(rèn)識(shí)?！断墒谕饪萍?yàn)方》元代楊清叟著。主張用刀切開(kāi)清除死骨治骨疽。力主用補(bǔ)腎藥治療骨疽。三、骨腫瘤腫瘤古稱(chēng)腫瘍，始載于《周禮》一書(shū)。《五十二病方》記有治瘤贅的方藥?！秲?nèi)經(jīng)》記載了筋瘤、骨瘤的病名。葛洪首次記載了肉瘤?！吨T病源候論》描述了類(lèi)似骨病繼發(fā)腫瘤的惡瘡、惡肉的臨床表現(xiàn)?！秱浼鼻Ы鹨健肥状伟涯[瘤分類(lèi)診斷。三、骨腫瘤楊清叟提出了“腎實(shí)則骨有生氣”的精辟之見(jiàn)。薛己描述了筋瘤、血瘤、肉瘤等六種腫瘤的癥狀、體征及其病因病機(jī)和治療大法?！罢谂伞焙汀叭伞睂?duì)于骨腫瘤的認(rèn)識(shí)對(duì)于后世影響頗深。趙濂良在《醫(yī)門(mén)補(bǔ)要·醫(yī)案》里記載了多發(fā)性骨軟骨瘤。十大有貢獻(xiàn)骨傷科名家上海：王子平（1889~1979）傷科專(zhuān)家、武術(shù)家上海：石筱山（1904~1964）理傷名家上海：魏指新（1896~1984）“魏氏傷科”祖?zhèn)?1代北京：劉濤山（1904~1980）傷科專(zhuān)家、武術(shù)家廣東：何竹林（1882~1972）傷科專(zhuān)家、武術(shù)家福建：林如高（1888~1986）骨傷科世家四川：杜自明（1878~1961）正骨理筋,滿(mǎn)族，武術(shù)家四川：鄭懷賢（1897~1981）傷科專(zhuān)家、武術(shù)家河南：郭氏（平樂(lè)正骨）：自成系列，源于清代嘉慶

年，正史有記載山東：梁鐵民（1915~1978）正骨理筋手法近代中醫(yī)傷科成就中西結(jié)合：骨感染、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、陳舊骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脊柱骨折、骨壞死提出“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作?！痹瓌t復(fù)習(xí)思考題1.首次記載骨肉瘤的醫(yī)家是（）。A.張仲景B.華佗C.葛洪D.孫思邈E.藺道人2.提出“腎實(shí)則骨有生氣”這一精辟見(jiàn)解的醫(yī)家是（）。A.陳實(shí)功B.王維德C.高秉均D.楊清叟E.薛己3.簡(jiǎn)述“金元四大家”對(duì)于痹證、痿證的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)骨病學(xué)的分類(lèi)按病因分類(lèi)先天發(fā)育缺陷：1.全身性：成骨不全、軟骨發(fā)育不良、蠟油樣骨病等

2.局限性：頸肋、斜頸、脊柱裂等骨癰疽：即骨感染包括化膿性細(xì)菌、結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、骨梅毒等感染；風(fēng)寒濕邪侵襲：包括各種關(guān)節(jié)痹癥；損傷：外傷性截癱、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；退行性變代謝障礙地方病職業(yè)病中醫(yī)骨病學(xué)的分類(lèi)按發(fā)病組織及部位分類(lèi)骨疾病關(guān)節(jié)疾病神經(jīng)、肌肉疾病脊柱疾病軟組織疾病成骨不全成骨不全軟骨發(fā)育不良蠟油樣骨病化膿性細(xì)菌感染骨梅毒感染骨腫瘤、骨結(jié)核、腦性癱瘓第三節(jié)病因病機(jī)外因外感六淫邪毒感染外力傷害地域因素毒物與放射線(xiàn)病因內(nèi)因先天發(fā)育缺陷年齡體質(zhì)營(yíng)養(yǎng)障礙臟腑功能失調(diào)病機(jī)外邪病機(jī)風(fēng)邪善行數(shù)變寒邪收引疼痛濕邪腫滿(mǎn)不仁火毒傷陰劫血病機(jī)氣血病機(jī)腫脹與疼痛：氣傷痛、形傷腫。氣虛血虛病機(jī)經(jīng)絡(luò)病機(jī)經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑、溝通表里上下、調(diào)節(jié)各部功能的通路。故經(jīng)絡(luò)暢通，則氣血調(diào)和，濡養(yǎng)周身，筋骨強(qiáng)健，關(guān)節(jié)通利。病機(jī)臟腑病機(jī)腎主骨、生髓、藏精。肝主筋、藏血。脾主肌肉、四肢診斷與辨證診斷與辯證一、診斷的方法（一）四診望、聞、問(wèn)、切四診是觀察、診斷筋骨疾病的最基本方法

1.望診（1）全身望診望神色望體態(tài)望步態(tài)（2）局部望診望膚色望腫脹望畸形望萎縮望攣縮望創(chuàng)口望肢體運(yùn)動(dòng)功能診斷與辯證一、診斷的方法（一）四診2.聞診包括聽(tīng)聲音和嗅氣味兩方面檢查內(nèi)容3.問(wèn)診（1）一般情況：性別、年齡、籍貫、住址、職業(yè)、工種（2）發(fā)病情況診斷與辯證一、診斷的方法（一）四診4.切診切診是指醫(yī)者用手在身體的一定部位，通過(guò)直接加壓或簡(jiǎn)接加壓的原理，借以了解病情的一種診病方法。骨病的切診主要包括脈診與觸診兩項(xiàng)內(nèi)容診斷與辯證一、診斷的方法（一）四診4.切診（1）脈診（2）觸診：又稱(chēng)“摸診”，是指醫(yī)者用手摸觸或按壓病痛部位，診察局部冷熱、軟硬、壓痛、腫塊或其他異常變化，了解病變的部位、性質(zhì)、輕重及深淺等情況的方法關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)可分為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)兩種關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)限制分為：關(guān)節(jié)強(qiáng)硬：骨性強(qiáng)直。關(guān)節(jié)強(qiáng)直：纖維性強(qiáng)直。關(guān)節(jié)僵硬：活動(dòng)一段時(shí)間后范圍可增大。關(guān)節(jié)攣縮：由周?chē)浗M織攣縮所致。神經(jīng)系統(tǒng)檢查肌力檢查肌容量外形（萎縮、畸形、肢圍、周徑）肌張力靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)肌肉保持一定程度緊張度測(cè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的阻力（增高、減弱、消失）肌力肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的力量、幅度、速度

肌力測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)（分六級(jí)）肌張力減低肌力分級(jí)0級(jí)：肌肉無(wú)收縮（完全癱）1級(jí)：肌肉有微弱收縮，但不能移動(dòng)關(guān)節(jié)（接近癱）2級(jí)：肌肉收縮可帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平方向，但不能對(duì)抗地心吸引力（重度癱）3級(jí)：能抗地心引力移動(dòng)關(guān)節(jié)，但不能抵抗阻力（輕度癱）4級(jí)：能抗地心引力運(yùn)動(dòng)肢體，且能抵抗一定強(qiáng)度阻力（接近正常）5級(jí)：能抵抗強(qiáng)大的阻力運(yùn)動(dòng)肢體（正常）當(dāng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或周?chē)窠?jīng)損害時(shí)，產(chǎn)生肌力減弱或消失，肢體部分或完全癱瘓。當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)，肌張力增強(qiáng)，肌肉無(wú)明顯萎縮；下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)，肌張力減弱，肌肉萎縮。肌肉檢查意義上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元區(qū)別

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（周?chē)园c瘓）損傷結(jié)構(gòu)皮質(zhì)錐體細(xì)胞，傳導(dǎo)束腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞及其發(fā)出的神經(jīng)纖維癱瘓范圍較廣，偏癱，單癱局限，四肢肌群肌張力高（痙攣癱）低（弛緩癱）腱反射亢進(jìn)減弱或消失病理反射+

-肌萎縮-+肌震顫-+肌電圖傳導(dǎo)速度正常傳導(dǎo)速度減慢，失神經(jīng)電位感覺(jué)檢查

淺感覺(jué)痛覺(jué)觸覺(jué)溫度覺(jué)深感覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué)位置覺(jué)震動(dòng)覺(jué)兩點(diǎn)分辨覺(jué)

Tinel征痛覺(jué)觸覺(jué)感覺(jué)障礙的種類(lèi)感覺(jué)缺失感覺(jué)減退感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)分離感覺(jué)過(guò)度異常感覺(jué)感覺(jué)定位根據(jù)皮膚障礙的水平確定脊柱損傷的水平。感覺(jué)檢查的意義周?chē)窠?jīng)損害：該神經(jīng)感覺(jué)分布區(qū)深、淺感覺(jué)均受累。神經(jīng)根損害：深、淺感覺(jué)均受累，其范圍與脊髓神經(jīng)節(jié)段分布一致，并伴有該部位疼痛。脊髓橫斷性損害：損害平面以下深淺感覺(jué)均受累，損害平面以上皮膚感覺(jué)可有一段過(guò)敏段。半側(cè)脊髓損害：損害平面以下的同側(cè)軀體關(guān)節(jié)肌肉感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)側(cè)軀體的痛、溫覺(jué)障礙，稱(chēng)為布朗-塞卡（Brown-Sequard)綜合征。神經(jīng)反射檢查淺反射角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射腹壁反射、提睪反射跖反射深反射肱二頭肌腱反射肱三頭肌腱反射橈骨骨膜反射膝反射踝反射(跟腱反射)神經(jīng)反射檢查肱二頭肌腱反射叩打肱二頭肌腱，產(chǎn)生屈肘的反射。傳入神經(jīng)為肌皮神經(jīng)內(nèi)的感覺(jué)纖維，反射中樞為頸5-6脊髓灰質(zhì)，傳出神經(jīng)為肌皮神經(jīng)的軀體運(yùn)動(dòng)纖維，效應(yīng)器為肱二頭肌肱三頭肌腱反射患者外展前臂，肘部半屈，檢查者托住其前臂，用叩診錘叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，反應(yīng)為肱三頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)伸直。

可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動(dòng)作。反射中樞在頸髓5-6節(jié)膝反射檢查法膝跳反射是指在膝半屈和小腿自由下垂時(shí)，輕快地叩擊膝腱（膝蓋下韌帶），引起股四頭肌收縮，使小腿作急速前踢的反應(yīng)。此反射屬于腱反射。膝反射檢查法踝反射(跟腱反射)

病人取仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢查者用左手輕托病人足底，使足呈過(guò)伸位，右手持叩診槌叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如臥位不能