損傷病人的護(hù)理8

第八章?lián)p傷病人的護(hù)理概述：損傷的發(fā)生與修復(fù)第一節(jié)：創(chuàng)傷病人的護(hù)理第二節(jié)：燒傷病人的護(hù)理第三節(jié)：傷口護(hù)理課程內(nèi)容第四節(jié)：毒蛇咬傷（補(bǔ)充）第一節(jié)損傷的發(fā)生與修復(fù)★列舉損傷的病因和分類★簡(jiǎn)述傷口修復(fù)過程和影響修復(fù)的因素學(xué)習(xí)目標(biāo)1234一、損傷的定義各種致傷因子作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙統(tǒng)稱為損傷。1234.物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷1.機(jī)械性損傷機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，如撞擊傷、重物擠壓傷、刀割傷、槍彈傷等2物理性致傷因子所造成的損傷，如電擊傷、燒傷、凍傷等3.化學(xué)性致傷因子所造成的損傷，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等4.生物性致傷因子所造成的損傷，如犬、毒蛇、毒蟲等損傷分類1、傷口修復(fù)過程傷口的愈合是通過結(jié)締組織修復(fù)、傷口收縮和上皮再生而實(shí)現(xiàn)的。（二）傷口修復(fù)傷口修復(fù)過程的3個(gè)階段1、炎癥反應(yīng)期2、組織增生和肉芽形成期3、織織塑形期（1）炎癥期：傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)：先由血凝塊和纖維蛋白充填創(chuàng)腔，然后，炎癥細(xì)胞和酶類作用下清除受損和壞死組織，繼之，成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，此期時(shí)間約3~5天。（2）增生期：細(xì)胞增殖與肉芽形成：新生的毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口。一般淺表?yè)p傷由上皮細(xì)胞修復(fù)，但大多數(shù)軟組織損傷需要通過肉芽組織形成來(lái)完成。。一般約需1~2周。（3）塑形期：經(jīng)多種酶的作用，使過多的瘢痕組織分解、吸收，余下的則軟化，以適應(yīng)功能上的需要。肉芽組織變成堅(jiān)韌的瘢痕組織，此期約需1年。

充填期增生期塑形期（3-5d）（1-2w）（約1y）

創(chuàng)傷的修復(fù)炎癥反應(yīng)階段肉芽形成階段組織塑形階段2、影響傷口修復(fù)的因素：（1）全身因素：（2）局部因素：（二）傷口修復(fù)1）年齡、2）營(yíng)養(yǎng)不良3）慢性消耗性疾病4）藥物傷口血腫異物縫合不良感染(是最常見原因)引流不暢等。提示：在局部因素中傷口感染是最常見的原因。3.創(chuàng)傷愈合類型：（1）一期愈合:組織修復(fù)以原來(lái)細(xì)胞為主（2）二期愈合：以纖維組織修復(fù)為主（二）傷口修復(fù)第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理理解閉合性和開放性創(chuàng)傷的概念及意義重點(diǎn)掌握創(chuàng)傷的護(hù)理診斷、護(hù)理措施。第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理概念：機(jī)械性損傷又稱創(chuàng)傷，多見于工傷、交通事故、自然災(zāi)害和戰(zhàn)傷等，是臨床上最多見的損傷。思考題？創(chuàng)傷=損傷？請(qǐng)思考：?是損傷的一種?特指機(jī)械性損傷?也是最常見的一種損傷創(chuàng)傷一、疾病概要：（一）分類：（按傷后皮膚完整性分類）1、閉合性創(chuàng)傷2、開放性創(chuàng)傷按受傷部位分類：顱腦傷、胸部傷、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢傷等。閉合性創(chuàng)傷：

受傷部位的皮膚或粘膜仍保持完整，無(wú)開放性傷口，多由鈍性暴力所致。常見的種類1、挫傷2、扭傷3、擠壓傷4、爆震傷挫傷：皮下組織，筋膜、肌肉，腦胸、腹內(nèi)臟等。扭傷：關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等。人體肌肉豐富部位，受暴力大范圍挫壓或長(zhǎng)時(shí)間擠壓所造成的損傷。擠壓傷：1、傷處腫脹，擠壓綜合癥：臨床上將肌肉豐富部位長(zhǎng)時(shí)間受擠壓后：3、高鉀血癥的急性腎衰竭2、肌紅蛋白尿擠壓綜合癥的特征：以肌紅蛋白尿?yàn)殛?yáng)性，肌酸磷酸激酶（CPK）大于10000U/L（正常130U/L）現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)立即解除壓迫，將傷肢制動(dòng)、降溫，并盡快送醫(yī)院。無(wú)禁忌可口服堿性飲料，堿化尿液。爆震傷：又稱沖擊傷，是由爆炸產(chǎn)生的沖擊波形成的高壓及高速氣流所致。體表多無(wú)明顯損傷，胸腔、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜、可發(fā)生出血、水腫。與外界相通易被感染。2、開放性損傷：損傷部位皮膚或粘膜完整性破壞有傷口和出血常見種類：1、擦傷2、刺傷3、切割傷4、裂傷5、撕脫傷6、爆震傷擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。是最輕的損傷。刺傷：由尖銳物品，如針、釘?shù)却┤虢M織所造成的損傷，傷口小而深，易造成異物存留，易并發(fā)厭氧菌感染。切割傷：是刃器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷少，但出血多，易造成血管神經(jīng)、肌腱等組織的損傷。污染和周圍組織損傷均較重裂傷：鈍器打擊造成的軟組織裂開傷口形態(tài)不規(guī)則易發(fā)生壞死和感染撕脫傷：由旋轉(zhuǎn)外力或碾壓，牽拉等造成大塊皮膚及深部組織撕脫?；鹌鱾?/p>

由槍彈所致，戰(zhàn)時(shí)多見。特點(diǎn)：傷情復(fù)雜，組織損傷嚴(yán)，污染重。火器傷處理原則是早期清創(chuàng)，不作縫合。擦傷切割傷裂傷刺傷挫傷扭傷擠壓傷沖擊傷。執(zhí)考導(dǎo)航：創(chuàng)傷的分類和病理生理1.閉合性損傷與開放性損傷區(qū)別是：A皮膚完整性B致傷因素C受傷部位D傷情輕重E發(fā)病原因2.下列屬于閉合性創(chuàng)傷的是（）A擠壓傷B擦傷C刺傷D裂傷E火器傷3.容易引起高鉀血癥和急性腎衰竭的創(chuàng)傷是（）A挫傷B擠壓傷C扭傷D裂傷E火器傷4.創(chuàng)傷修復(fù)的哪個(gè)時(shí)期具有止血和封閉創(chuàng)面的功能（）A細(xì)胞增生期B組織塑形期C纖維蛋白充填期D細(xì)胞修復(fù)期E組織修復(fù)期（二）臨床表現(xiàn)腫脹、瘀斑、功能障礙。1、局部表現(xiàn)：疼痛、壓疼（二）臨床表現(xiàn)（2）食欲不振、乏力、內(nèi)臟損傷或伴有休克。1、局部2、全身2、全身反應(yīng)：重者有（1）發(fā)熱、脈快（三）治療原則1、全身治療：支持療法、抗生素應(yīng)用、注射TAT等。1、全身治療2、局部治療（三）治療原則（2）有感染現(xiàn)象控制感染換藥盡早二期愈合。2、局部治療：

（1）開放性盡早清創(chuàng)爭(zhēng)取一期愈合二、護(hù)理護(hù)理評(píng)估1、詳細(xì)詢問病史2、密切觀察全身情況和局部表現(xiàn)3、協(xié)助醫(yī)生作好實(shí)驗(yàn)室檢查、各種穿刺術(shù)等。護(hù)理診斷/問題1、疼痛依據(jù)：2、皮膚完整性受損3、體液不足4、潛在的并發(fā)癥：5、焦慮或恐懼6、其他常見護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)1、病人主訴疼痛減輕2、傷口清潔引流通暢、感染危險(xiǎn)減少3、營(yíng)養(yǎng)體液平衡正常4、病人情緒穩(wěn)定5、損傷并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救包括現(xiàn)場(chǎng)急救和急診室的早期救治。要求判斷快、搶救快、轉(zhuǎn)送快（三快）。現(xiàn)場(chǎng)急救目的是挽救生命救治原則必須先救治急及生命的：心跳呼吸驟停窒息大出血開放性或張力性氣胸休克等危及生命的緊急情況現(xiàn)場(chǎng)急救的具體措施：（1）心肺復(fù)蘇（2）保持呼吸道通暢（是搶救或預(yù)防窒息的重要措施）（3）控制出血：有活動(dòng)的出血應(yīng)立即止血。（4）包扎傷口：注意內(nèi)臟脫出的包扎法（5）骨折固定（6）轉(zhuǎn)送（7）休克、氣胸等搶救2、軟組織閉合性傷的護(hù)理

（1）局部制動(dòng)（2）早期可用冷敷（減少滲出）后期熱敷（促進(jìn)吸收）（3）酌情應(yīng)用中西藥物（4）病情穩(wěn)定用理療、按摩、功能鍛煉。

3、軟組織開放性傷的護(hù)理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：（2）配合醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)：1）清創(chuàng)時(shí)機(jī)：傷后6~8小時(shí)內(nèi)，清創(chuàng)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。頭面部創(chuàng)縫合時(shí)限可延長(zhǎng)至傷后12小時(shí)或更長(zhǎng)。

2）清創(chuàng)、縫合步驟：

1、清創(chuàng)前準(zhǔn)備：2、清洗：3、清創(chuàng)：4、縫合：（有一期縫合、延期縫合）（3）術(shù)后護(hù)理

敷料干燥、抬高患肢1）傷口護(hù)理：保持敷料清潔。注意點(diǎn)傷口內(nèi)引流物拔除時(shí)間1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、病情觀察5、功能鍛煉3、預(yù)防感染（3）術(shù)后護(hù)理

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉2、病情觀察：傷口情況、肢端血運(yùn)注意點(diǎn)：（1）傷口有否感染征象（2）肢端皮溫、顏色、A搏動(dòng)、（3）術(shù)后護(hù)理

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

3、預(yù)防感染：抗生素的應(yīng)用、破傷風(fēng)抗毒血清應(yīng)用。（3）術(shù)后護(hù)理

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。（3）術(shù)后護(hù)理

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

5、功能鍛煉：

早期活動(dòng)，肢體鍛煉。救護(hù)車來(lái)臨之前病例分析張女士騎車過街時(shí)不慎被汽車撞傷摔倒在地，面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一開放傷口，出血不止，大腿變形，但未見骨質(zhì)外露。肇事司機(jī)呆立一旁，不知所措。此時(shí)，護(hù)士小陳剛好放學(xué)路過，見狀上前救護(hù)。如果你是小陳，你會(huì)怎么做？處理和護(hù)理創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對(duì)醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵壬?，?yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。第一保存生命，第二恢復(fù)功能，第三顧全解剖完整性創(chuàng)傷救護(hù)五大技術(shù)——心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定、搬運(yùn)一現(xiàn)場(chǎng)急救創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)1.搶救生命：ABC原則，即是對(duì)氣道（airway）,呼吸（breathing）,循環(huán)（circulation）的支持。先搶救心搏驟停、窒息、大出血、張力性及開放性氣胸、休克等特別危及生命的傷員。創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)2.有效止血：對(duì)于外出血可用直接壓迫法、指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法（記錄加壓時(shí)間做好明顯標(biāo)志），對(duì)于內(nèi)臟大出血者要緊急手術(shù)處理，并應(yīng)用輸液、輸血等措施恢復(fù)循環(huán)血容量，改善心功能創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)顱腦、胸部、腹部傷口用無(wú)菌敷料或干凈布料包扎.肢體骨折或脫位可用夾板固定，要超關(guān)節(jié)可靠固定對(duì)于開放性骨折，骨折斷端一般不回納疑有頸椎骨折須用頸托固定。創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)避免創(chuàng)傷，更應(yīng)防止醫(yī)源性損害，如輸液過快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護(hù)車內(nèi)是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩(wěn)，剎車要緩。1、按急救順序，對(duì)機(jī)械性損傷患者最先采用的措施是：A重點(diǎn)檢查B包扎傷口C搶救生命D止血輸血E固定、搬運(yùn)2、清創(chuàng)術(shù)的最好時(shí)機(jī)是傷后：A6~8小時(shí)內(nèi)B8~10小時(shí)C10~12小時(shí)內(nèi)D12~16小時(shí)內(nèi)E24小時(shí)內(nèi)練習(xí)3、易致急性腎衰竭的創(chuàng)傷是：A扭傷B擠壓傷C沖擊傷D裂傷E挫傷4、哪項(xiàng)因素不會(huì)影響傷口的修復(fù)：A維生素C缺乏B糖尿病C長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素D血槳白蛋白25/LE紅細(xì)胞5.0X10125、對(duì)嚴(yán)重?cái)D壓傷患者，護(hù)理時(shí)除嚴(yán)密觀察生命體征外，還應(yīng)特別注意：A意識(shí)狀態(tài)B肢端溫度C局部疼痛情況D尿量E末梢循環(huán)情況6、開放性骨折伴動(dòng)脈破裂出血且合并休克的傷員，現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)首先：A固定骨折B止痛C止血D輸液E輸血7、創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救哪項(xiàng)有錯(cuò)：A對(duì)窒息患者立即送醫(yī)院搶救B做簡(jiǎn)要的全身檢查期C有活動(dòng)出血者立即包扎止血D嚴(yán)密觀察生命征E可疑骨折就局部固定8、嚴(yán)重?cái)D壓傷后，最重要的護(hù)理診斷是A營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，B皮膚完整性受損C潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭D疼痛E有感染的危險(xiǎn)思考題：某農(nóng)民在田間勞動(dòng)時(shí)，不慎被竹片刺傷足底已6小時(shí)，傷口深約2.5cm,出血已止,污染較重,創(chuàng)緣稍腫脹,下列哪些處理是正確?1、沖洗消毒后包扎；2、清創(chuàng)后不予縫合3、清創(chuàng)后一期縫合；4、注射破傷風(fēng)抗毒血清；5、給予抗菌藥物；6、抬高患肢，限制活動(dòng)。第三節(jié)燒傷1、詳述燒傷病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容，提出主要護(hù)理診斷。2、說出燒傷病人的急救要點(diǎn)，敘述休克期護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和敗血癥護(hù)理措施。學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)燒傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。掌握：1、燒傷病人休克期補(bǔ)液療法。2、吸入性損傷的診斷依據(jù)及護(hù)理。3、燒傷面積計(jì)算、深度的鑒別。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)燒傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。熟悉：1、燒傷病人的臨床分期2、燒傷病人的處理原則，創(chuàng)面感染的護(hù)理了解：燒傷的概念皮膚結(jié)構(gòu)圖燒傷定義：（病因）燒傷是由：熱力（火焰、熱水、蒸氣、高溫金屬）約占80%電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起皮膚甚至深部組織的損傷。病理：1、局部變化決定于熱力的高低和與組織接觸的時(shí)間。較輕燒傷（表皮層）皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血炎性滲出、局部紅腫。較重的燒傷傷達(dá)真皮層、大量血槳樣液體滲出，表皮與真皮間形成水皰，表皮細(xì)胞壞死。嚴(yán)重?zé)齻麄_(dá)皮膚全層或更深層的組織，蛋白質(zhì)凝固、炭化壞死皮膚成焦痂。小面積的淺度燒傷：除疼痛外常無(wú)明顯的全身反應(yīng)。2、全身反應(yīng)：主要取決于燒傷的面積和燒傷的深度面積大、深的燒傷，可引起下列的全身變化：3、紅細(xì)胞的丟失C破壞、凝血1、血容量的減少休克2、能量的不足代謝、消耗4、免疫功能降低損傷3、防治敗血癥及其他并發(fā)癥。（二）治療原則1、防治休克2、妥善處理創(chuàng)面（修復(fù)功能）二、護(hù)理（2）其次了解既往史。護(hù)理評(píng)估：1、健康史主要了解：（1）致傷原因

2、手掌法（小面積）2、身體狀況：（1）燒傷程度估計(jì)：主要取決面積和深度1）面積的估計(jì)：

1、中國(guó)九分法中國(guó)九分法

中國(guó)九分法為便以記憶，按國(guó)人體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：

中國(guó)九分法：頭頸部1×9%=9發(fā)部3面部3

頸部3頸前部1.5頸后部1.5雙上肢2×9%=18雙手5雙前臂6雙上臂7軀干3×9%=27腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1人體體表面積中國(guó)九分法—————————————————部位占體表%占兒童體表%————————————————頭頸9×1（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5大腿21小腿13足7）46-（12-年齡）部位所占全身體表面積(％)計(jì)算法(％)

頭頸部頭部

頸部6

3

9(1個(gè)9)

雙上肢上臂前臂手部2X3.52X32X2.5

18(2個(gè)9)

軀干軀干前面軀干后面會(huì)陰13131

27(3個(gè)9)

雙下肢(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部2X2.5

(女性為2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性為2X3)

46(5個(gè)9十1)

全身合計(jì)100100(11個(gè)9+1)注：成年女性的臀部和雙足各占6%成人婦女臀部:加1%雙足:減1%返回手掌法：（小面積）傷者本人（不論性別年齡）5指并攏后，一只手的掌面面積相當(dāng)于體表面積的1%。小兒燒傷面積的估計(jì)法

頭頸部面積＝9+(12一年齡)雙下肢體表面＝46一(12一年齡)

Ⅲ度2）燒傷深度的估計(jì)：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度淺Ⅱ度深Ⅱ度返回深度局部體征局部感覺Ⅰ度（紅斑）輕度紅、腫干燥無(wú)水皰灼痛

淺Ⅱ-水皰大，去皰后創(chuàng)底潮濕Ⅱ度（水皰）鮮紅水腫明顯劇痛、感覺過敏深Ⅱ-可有小水皰，基底蒼白、水腫干燥后見網(wǎng)狀栓塞血管遲鈍

Ⅲ度（焦痂）無(wú)水皰蠟白焦黃或炭化，質(zhì)韌如皮革痂面可顯樹枝狀栓塞血管消失不同深度燒傷的評(píng)估3）嚴(yán)重性的估計(jì)：（1）面積（2）程度（1）小面積：

成人Ⅱ度面積：在15%以下

小兒Ⅱ度面積：在10%以下或Ⅲ度面積：在5%以下超過上述范圍即屬大面積燒傷（2）嚴(yán)重程度分類：見表（10-3）

表10-3燒傷嚴(yán)重程度分類———————————————————————————————燒傷輕度中度重度特重度———————————————————————————————Ⅱ~Ⅲ度總面積＜10%10%~29%30%~50%＞50%Ⅲ度面積散在5%~9%10%~20%＞20%歸納：要求背出：1、燒傷面積計(jì)算：手掌法（小面積）

新九分法：口決：333，567，1313會(huì)陰1，571321。2、燒傷深度：

三度四分法：各度的特征：3、燒傷的嚴(yán)重程度分類選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時(shí)送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無(wú)水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度