蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房急診科謝鑒源南方醫(yī)科大學(xué)非直屬醫(yī)院何賢紀(jì)念醫(yī)院蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房急診科謝鑒源南方醫(yī)科大學(xué)非直屬醫(yī)院1概述蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarchnoidhemorrhage,SAH）通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)脈畸形破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。約占腦卒中的10%，占出血性卒中的20%。

概述蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarchnoidhemorrha2SAH分類：1.原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。2.繼發(fā)性SAH：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。3.外傷性SAHSAH分類：3臨床表現(xiàn)1.年齡:各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。2.誘因:多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生。

3.頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。

臨床表現(xiàn)1.年齡:各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。4

4.意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。5.腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。6.其它臨床癥狀：亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。

4.意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安5腦膜刺激征1.頸強(qiáng)直：患者仰臥，檢查者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈頸動(dòng)作，如這一被動(dòng)屈頸檢查時(shí)感覺到抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高活頸強(qiáng)直，在排除頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認(rèn)為有腦膜刺激征。2.Kernig征（克氏征）：患者仰臥，一側(cè)下肢髂、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，如伸膝受阻伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。3.Brudzinski征（布氏征）：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽性。腦膜刺激征1.頸強(qiáng)直：患者仰臥，檢查者以一受托起患者枕部，另6格拉斯評(píng)分（GCS）格拉斯評(píng)分是意識(shí)障礙的評(píng)分，第一級(jí)是昏迷小于30min，分?jǐn)?shù)13-15；第二級(jí)昏迷30min-6h，分?jǐn)?shù)8-12；第三極昏迷大于6h，分?jǐn)?shù)低于7分，它是從睜眼、語言、

運(yùn)動(dòng)三方面來評(píng)價(jià)的。格拉斯評(píng)分（GCS）格拉斯評(píng)分是意識(shí)障礙的評(píng)分，第一級(jí)是昏迷7睜眼：能自行睜眼

3分

呼之睜眼

2分

刺痛睜眼

1分

語言：能對(duì)答，定位準(zhǔn)確

5分

能對(duì)答，定位有誤

4分

能說話，不能對(duì)答

3分

僅能發(fā)音，不能說話

2分

不能發(fā)音

1分

運(yùn)動(dòng)：能完成吩咐的任務(wù)

6分

手能指向刺痛部位

5分

刺痛時(shí)，四肢回縮

4分

刺痛時(shí)，雙上肢過度屈曲

3分

刺痛時(shí)，四肢過度伸展

2分

刺痛時(shí)，四肢松弛，無反應(yīng)

1分睜眼：能自行睜眼

3分

呼之睜眼

2分

刺痛睜眼

1分

語言8輔助檢查腦脊液最具特征性，是診斷蛛網(wǎng)下腔出血的重要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。眼底檢查：視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前玻璃體后出血。CT:確診的首選方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象。腦動(dòng)脈造影:可顯示動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤和其他導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病。輔助檢查腦脊液最具特征性，是診斷蛛網(wǎng)下腔出血的重要依據(jù)。腦脊9病人資料基本資料：姓名：李忠生性別：男年齡：40歲。主訴：車禍致頭部外傷半小時(shí)。病史：患者于車禍致頭部外傷半小時(shí)于2010年12月2日13:36由我院救護(hù)車接回。體檢：T:37℃P:76次/分R:20次/分BP:147/104mmHg,患者被動(dòng)體位，急性面容，表情痛苦，嗜睡，GCS評(píng)分11分（刺痛能夠定位、呼喚睜眼、亂語），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，頭部已予加壓包扎，鼻孔和外耳道有血性物質(zhì)流出。12月3日9:00右側(cè)瞳孔散大，意識(shí)轉(zhuǎn)差，GCS評(píng)分6分，CT檢查提示顱內(nèi)出血增多，腦中線移位，腦水腫加重，出現(xiàn)腦疝，需要開顱手術(shù)治療。病人資料基本資料：姓名：李忠生性別：男10病人資料輔助檢查：CT檢查提示：右側(cè)額顳葉腦挫裂傷、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折。診斷：1.右側(cè)額顳葉腦挫裂傷2.右側(cè)額顳部硬膜下血腫3.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4.顱底骨折。處理：低流量吸氧，上心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈通道，仰臥，床頭搖高15°~30°，送CT檢查后轉(zhuǎn)入外一科住院治療。病人資料輔助檢查：CT檢查提示：右側(cè)額顳葉腦挫裂傷、硬膜下血11護(hù)理診斷P1.疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或頭部外傷有關(guān)P2.意識(shí)障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)P3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)P4.恐懼與劇烈頭痛、擔(dān)心再次出血有關(guān)P5.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水護(hù)理診斷P1.疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或頭部12護(hù)理措施P1P1.疼痛護(hù)理措施：1.解除疼痛刺激源如降低顱內(nèi)壓、包扎頭部傷口等2.藥物止痛可用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。給藥途徑可有口服、注射、外用給藥等。3.心理護(hù)理（1）尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。（2）解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。護(hù)理措施P1P1.疼痛13護(hù)理措施P2P2.意識(shí)障礙護(hù)理措施：1.將病人置于易觀察的單人房間內(nèi)，給予重點(diǎn)照顧和觀察，最好有專人陪伴。嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命體征的變化，并隨時(shí)記錄；2.絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束。3.保持呼吸道通暢、吸氧，定時(shí)翻身、拍背。4.維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量護(hù)理措施P2P2.意識(shí)障礙14護(hù)理措施P3P3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1.保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2.被動(dòng)翻身，按摩受壓部位。3.勤翻身。護(hù)理措施P3P3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)15護(hù)理措施P4P4.恐懼護(hù)理措施：1.評(píng)估患者恐懼的原因、程度。2.做好健康宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教。3.多與患者交流，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心以減輕恐懼情緒。4.必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。護(hù)理措施P4P4.恐懼16護(hù)理措施P5P5.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水護(hù)理措施：1.絕對(duì)臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免搬動(dòng)和過早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。2.避免一切可能使血壓和顱內(nèi)壓增高的因素。3.注意飲食，多吃蔬菜水果，保持大小便通暢，避免用力排便，防止咳嗽和打噴嚏。4.密切觀察病情，初次發(fā)病第2周最易發(fā)生再出血。護(hù)理措施P5P5.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水17謝謝謝謝18異常瞳孔的觀察瞳孔變化是判斷顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的重要指標(biāo)。①瞳孔擴(kuò)大。指瞳孔的直徑大于5毫米。常見于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥物中毒，也可因使用滴眼藥水使瞳孔擴(kuò)大，如腎上腺素、麻黃素、阿托品、東莨菪堿等。

②瞳孔縮小。指瞳孔的直徑小于2毫米。常見于有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。還可因使用滴眼藥水而致瞳孔縮小，如乙酰膽堿、毛果蕓香堿、麥角胺等