局部晚期甲狀腺癌手術(shù)后的?？谱o理

局部晚期甲狀腺手術(shù)后的?？谱o理

南通大學附屬腫瘤醫(yī)院袁慧甲狀腺手術(shù)進展史第一代手術(shù)：死亡率高達40%-70%第二代手術(shù)：以保留甲狀腺后被膜以回避損傷喉返神經(jīng)為特點的甲狀腺手術(shù)。——“避而不見”第三代手術(shù)：以喉返神經(jīng)為中心的甲狀腺手術(shù)。——“猶抱琵琶半遮面”第四代手術(shù)：以甲狀旁腺及其微血管系統(tǒng)為中心，兼顧喉返神經(jīng)的甲狀腺切除手術(shù)?！皾u入佳境”第五代手術(shù)：在第四代手術(shù)理念的基礎(chǔ)上的所有腔鏡及腔鏡輔助的甲狀腺手術(shù)?！俺暰嘧鲬?zhàn)”摘自崔雨田山西省腫瘤醫(yī)院2011年10月頭頸科主任—蔣斌各類帶蒂、游離組織瓣在頭頸腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)鼻內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)方面有較高造詣每年完成頭頸部手術(shù)1000多例甲狀腺癌病灶侵犯食管甲狀腺癌侵犯頸段食管修復(fù)食管缺損的頦下瓣重建后食管腔一月后頸段食管造影食管殘端空腸段切取食管入口血管吻合食管-腸管吻合侵及氣管甲狀腺癌根治加氣管袖狀切除氣管袖狀切除術(shù)后體位頸段氣管袖狀切除術(shù)后內(nèi)鏡圖氣管部分切除皮瓣修復(fù)內(nèi)鏡圖針對這類病人，如何護理？手術(shù)病人交接（吸氧、生命體征的觀察）手術(shù)病人病情觀察及護理傷口的觀察和護理體位、皮膚的觀察和護理呼吸道的觀察和護理術(shù)后引流管及導(dǎo)管的觀察和護理（包括更換引流袋和傾倒引流液或尿液、鼻飼、胃腸減壓護理）并發(fā)癥的預(yù)防和觀察（出血、口腔護理、皮瓣護理、血管重建、咽瘺的護理）術(shù)后病人的功能鍛煉及指導(dǎo)術(shù)后病人的飲食宣教出院病人健康指導(dǎo)需要專業(yè)化的護理成立?？谱o理小組危重小組氣道小組營養(yǎng)小組皮瓣小組管道小組靜療小組壓瘡小組健教小組護理副主任護師頭頸、普外科護士長江蘇省耳鼻喉科專業(yè)委員會委員2011年被聘為省級臨床護理實踐專家?guī)斐蓡T2014年參與省級年輕護士實踐能力考核內(nèi)容術(shù)后出血的觀察及護理—危重小組1氣管切開護理—氣道小組2營養(yǎng)支持—營養(yǎng)小組3術(shù)后出血的觀察及護理（危重小組）甲狀腺術(shù)后出血的循證問題出血的原因出血的時間出血的部位出血的臨床表現(xiàn)甲狀腺術(shù)后出血的原因醫(yī)療方面的原因疾病自身的原因患者方面的原因醫(yī)療方面的原因誘因：激烈的咳嗽、嘔吐、屈頸或頸部過多活動、Valsalva活動、不恰當?shù)钠鸫不顒印⒏梅罅喜僮鳌⒉幻髟?。血管結(jié)扎線滑脫電凝血管再開發(fā)醫(yī)生的手術(shù)技巧和經(jīng)驗疾病自身的原因甲狀腺創(chuàng)面滲血胸骨后甲狀腺腫患者方面的原因具有出血傾向的疾病應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物既往有甲狀腺手術(shù)史大于3㎝腫物高血壓糖尿病長期吸煙史甲狀腺術(shù)后出血的時間一般認為常發(fā)生在6～8h通常發(fā)生在12h～48h內(nèi)極少數(shù)發(fā)生在術(shù)后7天甚至更長甲狀腺術(shù)后出血的部位皮下及頸闊肌頸前肌殘余甲狀腺甲狀腺血管不明部位甲狀腺術(shù)后出血的臨床表現(xiàn)淺層頸部瘀斑切口滲血頸部進行性腫脹，但沒有憋氣癥狀深層病人主訴：局部疼痛頸部有壓力感吞咽困難體征：頸部進行性腫脹呼吸困難或喘鳴或紫紺引流量明顯增多流出鮮血、切口滲血喉鏡檢查粘膜蒼白水腫動、靜脈？

甲狀腺術(shù)后出血的預(yù)防性循證護理充分的術(shù)前準備術(shù)中的嚴密止血術(shù)后的規(guī)范護理術(shù)后的重點觀察緊急處理心理護理充分的術(shù)前準備全身評估完善各項檢查對癥治療體位練習健康教育術(shù)后的規(guī)范護理體位:術(shù)后6h絕對臥床，麻醉清醒和血壓平穩(wěn)后由平臥位改為半臥位。頸部活動：保持頭頸呈一直線，限制頸部過伸及快速的左右運動。生命體征的觀察：術(shù)后48h內(nèi)嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧保護度。術(shù)后的重點觀察敷料觀察引流管觀察手術(shù)部位觀察頸部兩側(cè)及背后的觀察進行性吸氣性呼吸困難耐心詢問患者有無頸部壓迫脹疼感、胸悶、煩躁和呼吸困難緊急處理床邊常規(guī)放置氣管切開包、拆線包、無菌手套、吸引器、吸氧裝置、手電筒應(yīng)急演練心理護理氣管切開后的護理（氣道小組）主要內(nèi)容病區(qū)環(huán)境管理氣道評估吸痰的原則及操作流程痰液評估及濕化氣管套管管理感染預(yù)防與控制出院健康教育氣道評估氣道局部情況重點評估氣管切開時間、氣管切開處切口情況、氣管導(dǎo)管性質(zhì)（一次性套管、金屬套管）、痰液的性質(zhì)、量、嗆咳的反應(yīng)程度、濕化液的選擇。全身情況重點評估患者營養(yǎng)狀況、有無并發(fā)癥吸痰的原則適時吸痰：術(shù)后2-3d痰液較多，隨時吸痰。按需吸痰：術(shù)后3d后，按需吸痰吸痰依據(jù)1、在氣道導(dǎo)管可以看到分泌物2、可在床旁聽到痰鳴音或呼吸哮鳴音3、咳嗽4、呼吸窘迫5、呼吸音減弱6、呼吸困難4、血氧分壓或血氧飽和度突然降低。痰液粘稠分級及濕化量

痰液粘稠分級

區(qū)別Ⅰ（稀痰）Ⅱ（中度粘痰）Ⅲ（重度粘痰）痰液性狀稀痰較Ⅰ度粘稠明顯粘稠痰液顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃白色粘痰黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況無易被沖凈大量滯留，不易沖凈吸痰管常因負壓過大而塌陷持續(xù)濕化量/h2—3ml/h（我科微泵調(diào)至刻度3）稀痰連續(xù)3天后可以停用，改為間隙濕化4—6ml/h（我科微泵調(diào)至刻度5）8—10ml/h（我科微泵調(diào)至刻度7）間隙補加濕化液量及時間持續(xù)濕化停用后2ml/2h2ml/8h（每班一次）（刺激性咳嗽）2ml/4h（每班二次）（刺激性咳嗽）備注（濕化程度）1、濕化不足：痰痂形成2、濕化過度：呼吸急促，痰液呈水樣、Spo2下降3%以上。氣道濕化判斷效果的標準濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂，安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物黏稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，煩躁不安，發(fā)紺加重。在濕化過程中密切觀察濕化程度，合理調(diào)節(jié)滴速，若濕化不足則加大濕化量，若濕化過度則及時調(diào)慢滴速。營養(yǎng)支持（營養(yǎng)小組）

腸內(nèi)or腸外

20世紀80年代末對腸功能有一再認識屏障功能免疫器官生物屏障1980年發(fā)現(xiàn)燒傷病人有腸源性感染

腸粘膜屏障障礙

腸道內(nèi)毒素、細菌移位淋巴、門靜脈系統(tǒng)

CATABOLISM，SIRS，SEPSIS

MODS1996年D.Wilmore研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)急后腸道是一中心器官---只需24h的禁食腸黏膜便開始萎縮2007年J.Macfie研究發(fā)現(xiàn)胃腸道是MODS的發(fā)動機

保護腸粘膜屏障功能是危重病人治療措施之一，防止腸細菌易位所致的繼發(fā)性感染，MODS腸黏膜細胞只有直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特性。腸且有激素分泌功能腸外營養(yǎng)不具有這些作用因此為維護腸黏膜屏障功能，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)

當腸道有功能,能安全使用時,使用它腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。

針對頭頸科的病人采用腸內(nèi)營養(yǎng)CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會為了降低感染風險，推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)建議腫瘤患者的營養(yǎng)治療采用標準配方常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

危重病人營養(yǎng)支持2006年指南中推薦瑞高瑞素瑞代瑞先安素百普力能全力能全素益菲佳益力佳維沃標準配方蛋白粉維生素片雞湯，骨頭湯勻漿膳營養(yǎng)全面均衡補充每日所需營養(yǎng)素單一1杯蛋白粉含蛋白質(zhì)8gVS安素8.9g營養(yǎng)單一無熱量來源營養(yǎng)素不充足油膩，多不飽和脂肪酸制備麻煩、費用較高制備麻煩成分配比不穩(wěn)定易造成二次污染標準配方比普通營養(yǎng)品更全面均衡建議用量（詳細用法用量請看產(chǎn)品說明書）均衡營養(yǎng)補充正常飲食流質(zhì)飲食無法飲食主要營養(yǎng)來源完全飲食替代個人概況EN輸注方法推注法間歇重力滴注連續(xù)經(jīng)泵滴注改良式EN輸注方法分次推注方法：少于200ml的營養(yǎng)液通過營養(yǎng)管在10min內(nèi)注入優(yōu)點：類似于正常餐食的間隔時間，符合人類的生理需求

缺點：易引起腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥EN輸注方法間歇輸注：方法：將250～400ml的營養(yǎng)液通過泵滴注，持續(xù)30～60min，速率10~30ml/min，根據(jù)營養(yǎng)液總量分4～6次/d輸注，每天保證累計4~6h間歇期優(yōu)點：有助于恢復(fù)胃液正常的酸堿狀態(tài)及維持正常的上消化道菌群缺點：易發(fā)生反流、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥EN輸注方法持續(xù)輸注：方法：持續(xù)營養(yǎng)管內(nèi)泵注12～24h，輸入的量、濃度、速率根