血液透析講課-課件

RenalReplacementTherapyHemodialysisperitonealdialysisrenaltransplantation

ThelargestpercentageofESRDpatientsaretreatedwithin-centerhemodialysis.RenalReplacementTherapyHemod1Thetypicalabsoluteindicationsuremicencephalopathyuremicserositis(pericarditisorpleuritis)UremicsensoryormotorneuropathysevereandintractablehypervolemiaRepeatedhyperkalemiauncontrolledwithcationexchangeresinsseveremetabolicacidosis(pH<7.3)notcontrolledwithalkalitherapy.Thetypicalabsoluteindicatio21945年9月，荷蘭學者Kolff用血透成功地救治了第一例急性腎衰患者1960年3月，美國學者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘺技術(shù)，用血透治療第一例慢性腎衰患者1966年，Brescia-Cimeno建立了A-V內(nèi)瘺,進入了門診普及維持性透析的時代1945年9月，荷蘭學者Kolff用血透成功地救治了第一例31985年，Gotch和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)結(jié)果,證實中期發(fā)病率和死亡率與尿素清除分數(shù)Kt/V相關(guān)1996年，開展了透析效果和實踐方式的研究(TheDialysisOutcomesandPracticePatternsstudy,DOPPS)1985年，Gotch和Sargent分析了全4血液透析方式血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）CRRT血液透析方式血液透析（HD）5血液濾過模仿腎小球濾過及腎小管重吸收功能原理：對流濾過率達60-90ml/min補充置換液：前稀釋40L，后稀釋20L不加透析液中大分子清除優(yōu)于HD血液濾過模仿腎小球濾過及腎小管重吸收功能6HF適應癥高血容量、嚴重心力衰竭頑固性高腎素性高血壓低血壓尿毒癥性神經(jīng)系統(tǒng)病變、心包積液及骨病HF適應癥高血容量、嚴重心力衰竭7血液透析濾過原理：對流和彌散同時加透析液和置換液結(jié)合HF和HD的優(yōu)點血液透析濾過原理：對流和彌散8CRRT原理：模擬腎小球濾過功能，體外持續(xù)超濾，對流利用動脈-靜脈壓差或血泵透析液流量為800~1000mL/h(HD：500~800mL/min)CRRT原理：模擬腎小球濾過功能，體外持續(xù)超濾，對流9在大多數(shù)發(fā)達國家，用連續(xù)血液濾過的方法治療ARF的比率已超過50％連續(xù)血液濾過（HF）在治療ARF明顯優(yōu)于間斷血液透析（IHD） BellomoR.etal,ICM25:781-189(1999)在大多數(shù)發(fā)達國家，用連續(xù)血液濾過的方法治療ARF的比率已超過10CRRT---方式選擇

連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)溶質(zhì)清除多超濾量大連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)溶質(zhì)清除多超濾量最大CRRT---方式選擇連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)11CRRT的優(yōu)點維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免 發(fā)生低血壓和心排血量降低代謝廢物的清除量明顯增加水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效維持腎灌注量促進腎功能恢復CRRT的優(yōu)點維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免12CRRT的指征復雜的急性腎衰心血管不穩(wěn)定嚴重容量負荷過度腦水腫高分解代謝非腎衰病人SIRS和敗血癥ARDS心肺短路擠壓綜合癥乳酸酸中毒慢性心衰嚴重電解質(zhì)紊亂CRRT的指征復雜的急性腎衰非腎衰病人13適應癥ARF急性肺水腫、腦水腫心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、低血壓、心臟手術(shù)后的ARFARF需全靜脈營養(yǎng)ARF合并多臟器功能衰竭適應癥ARF急性肺水腫、腦水腫14CRRT與IRRT的比較CRRT*血流動力學穩(wěn)定緩慢持續(xù)清除水份與溶質(zhì)Ccr降低7％尿量減少10％FENa減少12％IRRT易發(fā)生低血壓短時間內(nèi)清除大量水份與溶質(zhì)

Ccr降低25％尿量減少50％FENa減少46％

上述改變與MAP降低相關(guān)。由于ARF時腎自身調(diào)節(jié)機制喪失，低血壓加重腎損害，延緩腎衰恢復。CRRT與IRRT的比較CRRTIRRT上述15CRRT與IRRT的比較(續(xù))CRRT更合乎生理*膜生物相容性好*氮質(zhì)血癥維持在穩(wěn)定的允許水平超濾率 1升/小時2升/小時IRRT差峰谷式每日透析3－4小時每日透析6－8小時CRRT與IRRT的比較(續(xù))CRRTIRRT16CRRT與IRRT的比較(續(xù))足夠的透析劑量 超濾1升/hr 2升/hr3－4hr/日6－8hr/日

用kt/v或Curea作指標，若達到CRRT的清除率，只有每日透析一次

CRRT與IRRT的比較(續(xù))足夠的透析劑量用k17*

缺乏嚴格的對照研究

*病情復雜。MODS、敗血癥、自身防御機制喪失、

免疫失調(diào)。

CRRT是否降低了病人的死亡率？－尚無結(jié)論*缺乏嚴格的對照研究

*病情復雜。MODS、敗血18常規(guī)血液透析常規(guī)血液透析19血管通路長期通路內(nèi)瘺：撓動脈和皮靜脈吻合人工血管臨時通路深靜脈穿刺直接穿刺血管通路長期通路20血液透析講課-PPT課件21血液透析講課-PPT課件22血液透析講課-PPT課件23常規(guī)血液透析原理：彌散和對流清除小分子溶質(zhì)，如電解質(zhì)及分子量<300daltons的毒素常規(guī)血液透析原理：彌散和對流24透析時間：首次透析2小時 維持透析3次/周，4~5小時/次血流量：首次100~150ml/min維持200~300ml/min透析液流量：500ml/min抗凝：普通肝素：常規(guī)劑量、小劑量低分子肝素無肝素透析透析時間：首次透析2小時25血液透析液的組成鈉137~144鉀0~3鈣1.25~2鎂0.25~0.75氯98~112碳酸27~35糖0~5.5血液透析液的組成鈉137~144鉀0~3鈣1.25~2鎂0.26血液透析充分性血液透析充分性27血透充分性定義與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或充分透析。血透充分性定義與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至28充分透析(adequatedialysis)早期定義：維持生命的最小劑量透析現(xiàn)在定義：恰當透析(optimaldialysis)

充分透析(adequatedialysis)早期定義：維持29血透充分性的標準1.病人自我感覺良好2.適當?shù)募∪饨M織(肌酐產(chǎn)生率至少125μmol/kg/d)3.血壓得到良好控制4.沒有明顯的液體負荷5.輕微酸中毒，高血鉀或高磷血癥6.血清白蛋白≥35g/L7.血色素Hct>25%8.輕微腎性骨病9.周圍神經(jīng)傳導速度和腦電圖正常10.Kt/V≥1.3,nPCR>1.1g/kg/d血透充分性的標準1.病人自我感覺良好30評價血透充分性的指標臨床評價客觀檢查體重、血壓、實驗室檢查測定溶質(zhì)清除的量測定小分子清除測定血透量的指標多少量合理？評價血透充分性的指標臨床評價31Urea毒性低分子量小：60-dalton水溶性，廣泛分布于全身水中透析可清除作為其它尿毒癥毒素的代表，測定透析充分性！Urea毒性低作為其它尿毒癥毒素的代表，32尿素減低率(URR)透前BUN－透后BUN

URR=

透前BUN缺點： 營養(yǎng)狀態(tài)×

尿素減低率(URR)透前BUN－透后33尿素清除指數(shù)Kt/VK:透析器對尿素的清除率(ml/min)t:透析時間(min)V:尿素分布容積(相當于全身水量，ml)尿素清除指數(shù)Kt/VK:透析器對尿素的清除率(ml/min)34DaugirdasII公式Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/Wln：自然對數(shù)R：透后BUN/透前BUNt：透析時間(小時)UF：超濾量(升)W：患者透后體重(kg)DaugirdasII公式Kt/V=-ln(R-0.0035蛋白分解率PCR=5420×（透前BUN-上次透后BUN）/Ti+透析間期總尿量/Ti+0.17

Ti:兩次透析間期時間，minnPCR=PCR/標準體重蛋白分解率36蛋白分解率NPCR>1.1g/Kg.dNPCR<0.8g/Kg.d—營養(yǎng)不良蛋白分解率NPCR>1.1g/Kg.d37NKF-DOQI推薦標準Kt/V>=1.2

URR>=65%NKF-DOQI推薦標準Kt/V>=1.2

38血液透析方式的選擇和

透析充分性血液透析方式的選擇和

透析充分性39透析充分標準KT/V3.0/周URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN>70%CCR>50L/周/1.73m2營養(yǎng)狀況良好：ALB>3.5g/dlnPCR>1.1g/Kg.d臨床評估：達至干體重；患者感覺良好長期透析并發(fā)癥少透析充分標準KT/V3.0/周40制定透析劑量尿素減低率(ureareductionratio,URR)Kt/V制定透析劑量尿素減低率(ureareductionrat41影響血透充分性的因素1.血管通路及重復循環(huán)2.透析膜面積，溶質(zhì)清除率及生物相容性3.透析器復用4.殘余腎功能5.血流量6.透析液流量7.治療時間8.治療頻率影響血透充分性的因素1.血管通路及重復循環(huán)42影響Kt/V值的判定透后BUN的取樣影響Kt/V值的判定透后BUN的取樣43透后BUN反跳血管通路再循環(huán)心肺再循環(huán)透后BUN反跳血管通路再循環(huán)44血管通路再循環(huán)透析凈化的血液逆向流向透析器的動脈端可發(fā)生于動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管發(fā)生于透后數(shù)秒，占透后BUN反跳的50%以上血透停止，入口再循環(huán)即停止（20秒）血管通路再循環(huán)透析凈化的血液逆向流向透析器的動脈端45血管通路再循環(huán)常見于泵速>動脈血流速，內(nèi)瘺血流不足吻合口下游靜脈狹窄，血流回流受阻動靜脈穿刺點距離：>10cm透析管路的反向使用血管通路再循環(huán)常見于46

47校正方法動-靜脈內(nèi)瘺：泵速降至50-100ml/min，維持1~2分鐘后取血動脈端取樣中心靜脈置管：泵速降至50-100ml/min，20秒后取血校正方法動-靜脈內(nèi)瘺：48減少重復循環(huán)的措施1.保持動脈針與靜脈針之間的適當距離2.定期檢查A-V瘺，及時糾正狹窄，手術(shù)，放射學干預(60%)3.使用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈導管，防止動靜脈通路接反減少重復循環(huán)的措施1.保持動脈針與靜脈針之間的適當距離49心肺再循環(huán)發(fā)生于透后2-3分鐘指通過靜脈端回心血的一小部分，經(jīng)過心肺循環(huán)和動脈系統(tǒng)后，直接進入濾器，而未經(jīng)過含尿素豐富的組織。當使用深靜脈插管時，不存在。占透后BUN反跳的15%。心肺再循環(huán)發(fā)生于透后2-3分鐘50影響透析充分的一些因素透析處方不充分，發(fā)生于V過大的患者體重>81kg血管通路有問題血流量低，瘺的再循環(huán)治療時間縮短患者依從性差凝血復用影響透析充分的一些因素透析處方不充分，發(fā)生于V過大的患者51如何達到透析充分使用大面積透析器或高效透析器增加透析時間或透析次數(shù)增加透析血流量處量不佳的內(nèi)瘺防止透析中低血壓的發(fā)生如何達到透析充分使用大面積透析器或高效透析器52透析膜對透析充分性的影響1.膜面積(1.5~2.0m2)2.膜對溶質(zhì)的清除率3.透析膜的生物相容性透析膜誘導的細胞因子釋放透析液誘導的細胞因子釋放透析膜對透析充分性的影響1.膜面積(1.5~2.0m2)53影響血透充分性的其他因素1.殘余腎功能2.血流量(ml/min)=體重(kg)×43.透析液流量500~800ml/min4.透析時間4~6小時/透析5.透析頻率2~3次/周影響血透充分性的其他因素1.殘余腎功能54透析充分-----預后Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7%URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%透析充分-----預后Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死55血液透析中的低血壓發(fā)生率20~30%血液透析中的低血壓發(fā)生率20~30%56低血壓原因血容量迅速下降干體重設置不當，脫水過多超濾率過快使用低鈉透析液低血壓原因血容量迅速下降57血管反應性變化透析液溫度：37~38℃透析液鈣濃度下降透析過程中進食自主神經(jīng)病變血管活性物質(zhì)的使用心臟病變血管反應性變化58低血壓的預防確定理想的干體重超濾量要適當，控制透析間期體重增長避免使用低鈉透析液及低鈣透析液透析前停服一次降壓藥與進食有關(guān)者避免進食低溫透析：35℃改為HF或HDF可調(diào)鈉透析低血壓的預防確定理想的干體重59低血壓的治療讓患者平臥降低血流量跨膜壓200mlNS快速輸入DM患者警惕低血糖問題若血壓無反應，停止透析低血壓的治療讓患者平臥60腎性貧血的治療(1960~1990)1.依賴輸血或紅細胞懸液Hct15%~25%，鐵負荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2.雄激素提高Hct大約5%，很少達正常水平3.Dr.Lin(1983)和Dr.Jacobs(1985)分別克隆成功人EPO基因腎性貧血的治療(1960~1990)1.依賴輸血或紅細胞懸61腎性貧血的治療(1960~1990)4.1985年2月12日rhEPO首次治療第一例病人5.1987~1988年，AmgenⅢ期臨床試驗，1988年Bommer報道生血素治療腎性貧血療效6.1989年1月6日，F(xiàn)DA批準Epoetinalfa治療腎性貧血，繼腎移植后，臨床腎臟病學治療的又一新突破腎性貧血的治療(1960~1990)4.1985年2月1262腎性貧血的治療(1990~至今)1.糾正腎性貧血的目標值，Hct30%→≥36%2.劑量依賴性，但存在個體差異3.給藥途徑：SC比IV好4.給藥次數(shù)：IV3/w，SC1~2/w有效后減少用量或次數(shù)，但不停藥停藥后，Hct下降更快(內(nèi)源性EPO受抑)腎性貧血的治療(1990~至今)1.糾正腎性貧血的目標值，635.對EPO反應差的原因缺鐵：絕對鐵缺乏和功能性缺鐵(主要原 因)口服補鐵往往無效，需靜脈補鐵感染：EPO低反應的主要原因，最難處理腎性貧血的治療(1990~至今)5.對EPO反應差的原因腎性貧血的治療(1990~至今)64營養(yǎng)不良的分類蛋白質(zhì)1,25(OH)2D3能量鐵維生素B肉毒堿葉酸鋅和其他微量元素蛋白質(zhì)和/或能量營養(yǎng)不良(proteinand/orenergymalnutrition,PEM)在維持性透析病人中的發(fā)生率為25%~75%，平均40%。營養(yǎng)不良的分類蛋白質(zhì)65ESRD病人蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)的

實用性測定指標營養(yǎng)狀況指標飲食nPCR飲食日記/面詢內(nèi)臟蛋白血清白蛋白血清前白蛋白身體質(zhì)量和組分總體評價主觀綜合性營養(yǎng)評估法(SGA)身體質(zhì)量身體質(zhì)量指數(shù)平常體重百分數(shù)標準體重百分數(shù)肌肉質(zhì)量血清肌酐肌酐指數(shù)上臂部肌肉面積，周徑或直徑身體脂肪皮膚皺折厚度標準等式和列線圖ESRD病人蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)的

實用性測定指標營養(yǎng)狀況66血透病人攝入不足的原因尿毒癥毒素(透析不充分)不可口食物或飲食不足社會心理和社會經(jīng)濟因素伴發(fā)疾病

胃腸道心血管感染-炎癥血透相關(guān)性(心血管不穩(wěn)定、疲勞)藥物血透病人攝入不足的原因尿毒癥毒素(透析不充分)67調(diào)節(jié)血透病人食欲的因子刺激因子神經(jīng)肽Y(下丘腦)食欲素A和B(下丘腦)糖皮質(zhì)激素(腎上腺)抑制因子瘦素(脂肪組織)胰島素(胰腺)飽脹因子(膽囊收縮素，胰高血糖素)氨基酸失衡一氧化氮合成酶抑制劑炎癥性細胞因子中分子調(diào)節(jié)血透病人食欲的因子刺激因子68增加血透病人食物攝入的方法增加透析量糾正貧血診斷和治療合并癥社會心理和經(jīng)濟支持營養(yǎng)干預食欲刺激劑激素及生長因子增加血透病人食物攝入的方法增加透析量69補充營養(yǎng)的方法勸告病人多進食無效補充無效強迫腸道營養(yǎng)無效預計腸道營養(yǎng)失敗NG或PEGNJ或PEJIDPN，IPN或TPN補充營養(yǎng)的方法勸告病人多進食無效補充無效強迫腸道營養(yǎng)無效預計70建議的飲食攝入量維持性血透CAPD或CCPD蛋白1.0~1.2g/kg/d1.2~1.5g/kg/d50%高生物學50%高生物學價值的蛋白價值的蛋白能量(kcal/kg/d)3535>60歲30kcal脂肪(占總能量%)30~4030~40多不飽和/飽和脂肪酸1.0:1.01.0:1.0碳水化合物補充剩余的熱量總纖維攝入(g/d)20~2520~25建議的飲食攝入量71Health

Astateofcompletephysical,psychologicalandsocialwell-beingandnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmity.WorldHealthOrganization,1958HealthAstateofcom72與透析患者生活質(zhì)量相關(guān)的因素適時透析充分透析與殘腎功能的保護減少并發(fā)癥心理健康患者選擇與教育與透析患者生活質(zhì)量相關(guān)的因素適時透析73透析開始的臨床準則慢性腎衰的早期轉(zhuǎn)診Scr>200μmol/L腎功能的準確測定Ccr<30ml/min的處理每三月進行腎功能評估以SGA或NPNA評估患者營養(yǎng)狀態(tài)透析開始

GFR<6ml/min,應透析

GFR<12ml/min伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良,應透析GFR<12ml/min不伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良,加強隨訪

ChurchillDN.JASN99透析開始的臨床準則慢性腎衰的早期轉(zhuǎn)診74適時透析的優(yōu)點患者生存率的提高飲食攝入增加，保證營養(yǎng)狀態(tài)充分的透前準備和病人教育住院時間縮短、費用低避免機體嚴重的代謝紊亂心理狀態(tài)較健康適時透析的優(yōu)點患者生存率的提高75許多研究表明：

透析充分性是預示患者生存率的重要指標。許多研究表明：透析充分性是預示患者生存76許多研究表明營養(yǎng)狀態(tài)是預示患者生存率及生活質(zhì)量的重要指標許多研究表明營養(yǎng)狀態(tài)是預示患者生存率及生77我國與美國血透患者心理失衡百分比

我國HD美國HDAnxiety15.3%5.5%*

Depression12%10%*P<0.01WangM.HongkongJournalofNephrology00我國與美國血透患者心理失衡百分比78抑郁組與非抑郁組間充分性和營養(yǎng)的比較

營養(yǎng)不良%

nPCRsAlbKt/V(SGA)(g/kg/d)(g/L)(/周)抑郁組62%0.9±0.233.6±6.61.7±0.4(n=16)非抑郁組4.3%1.1±0.236.6±3.42.1