醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)第一條協(xié)議雙方甲方：患者，身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼：_______________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“患者”)乙方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)，名稱(chēng)：_______________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療法》等法律法規(guī)，甲、乙雙方均經(jīng)過(guò)充分了解并同意簽訂本協(xié)議，遵守協(xié)議條款，履行各自義務(wù)。第二條服務(wù)內(nèi)容及約束2.1服務(wù)內(nèi)容提供醫(yī)療診斷服務(wù)提供指導(dǎo)及建議配合政府普及公共衛(wèi)生知識(shí)，防疫等措施2.2約束乙方要求甲方必須如實(shí)提供病史和病情等相關(guān)信息。一旦發(fā)現(xiàn)甲方隱瞞或虛假陳述，乙方可拒絕服務(wù)，并保留追究法律責(zé)任的權(quán)利。甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守乙方的診療規(guī)范和醫(yī)囑，不得違反。甲方如有解除本協(xié)議的需求，應(yīng)事先通知乙方，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定程序處理。若甲方有違反本協(xié)議行為導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第三條費(fèi)用支付及退費(fèi)3.1費(fèi)用支付報(bào)銷(xiāo)類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用：甲方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的預(yù)約就診服務(wù)費(fèi)用需要提前支付，報(bào)銷(xiāo)類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用則可先行墊付。乙方應(yīng)依據(jù)甲方所購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)進(jìn)行定價(jià)，定價(jià)合理。自費(fèi)類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用：自費(fèi)類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用由甲方自行支付。3.2退費(fèi)未使用的服務(wù)，乙方應(yīng)全額退款。已使用的服務(wù)，如有未經(jīng)甲方同意而終止合同的情況，乙方應(yīng)照收盡退。第四條隱私保護(hù)甲方個(gè)人信息在本協(xié)議所述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部私有數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)中儲(chǔ)存，僅在醫(yī)療工作必須且得到甲方明確授權(quán)情況下可被訪問(wèn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向非關(guān)聯(lián)第三方提供甲方的個(gè)人數(shù)據(jù)。第五條糾紛處理雙方因本協(xié)議引致任何爭(zhēng)議、糾紛可協(xié)商解決。如協(xié)商不能解決，雙方一致同意將爭(zhēng)議、糾紛提交有管轄權(quán)的法院受理并裁決。第六條協(xié)議生效及終止本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。協(xié)議到期后，甲方如有需要繼續(xù)服務(wù)，需另行簽訂新協(xié)議。雙方可協(xié)商一致解除本協(xié)議。結(jié)束語(yǔ)本協(xié)議應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，以及甲、乙雙方簽署的其他協(xié)議。甲、乙雙方在簽署協(xié)議時(shí)應(yīng)仔細(xì)閱讀協(xié)議，認(rèn)真履行各自義務(wù)。雙方應(yīng)當(dāng)善意合作，共同維護(hù)協(xié)議權(quán)益和合法權(quán)益?；颊撸追剑┖炞郑篲__________醫(yī)