缺血性卒中的溶栓治療

董可輝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院天壇腦血管病中心缺血性卒中的溶栓治療

缺血性卒中的溶栓治療目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療指南推薦臨床操作缺血性卒中的溶栓治療目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療指南推薦臨床操作02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年上升死亡率(/10萬)《中國慢性病報(bào)告》2006腦血管病是中國第一位死亡原因腦卒中－不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口腦卒中復(fù)發(fā)率高中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較房顫高血壓心肌梗死糖尿病高脂血癥卒中史/TIA史吸煙地區(qū)中國加拿大構(gòu)成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0卒中嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量卒中造成的傷殘調(diào)整生命年（DALY）高于心梗傷殘調(diào)整生命年（年）SelcoSL,etal.Disability-adjustedlifeyears:applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke.Neurology.2005;64(Suppl1):A421.腦血管病醫(yī)療費(fèi)用增長數(shù)據(jù)來源：1993年及2003年國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心。2007年9月-2008年8月全國132個(gè)醫(yī)院關(guān)鍵指標(biāo)發(fā)病－治療的時(shí)間180分鐘（150－228分鐘）就診－治療的時(shí)間116分鐘（75－150分鐘）影像檢查－治療的時(shí)間90（60－129分鐘）中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫

卒中溶栓現(xiàn)狀Stroke.2011;42:1658-16642514(21.5%)3h內(nèi)到院

1469(12.6%)適宜溶栓14702納入CNSR研究

284(2.4%)溶栓治療181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明確發(fā)病時(shí)間卒中診療現(xiàn)狀（中美比較）數(shù)據(jù)來源：中國卒中國家登記數(shù)據(jù)庫缺血性卒中的溶栓治療目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療指南推薦臨床操作缺血性卒中的初步診斷是否適合溶栓發(fā)病時(shí)間出血？缺血？是否是卒中缺血性卒中的初步診斷是否是卒中FacialWeakness(面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Tell120or999（呼叫救護(hù)車）FAST缺血性卒中的初步診斷出血？缺血？缺血性卒中的初步診斷發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間缺血性卒中處理時(shí)間策略是否適合溶栓缺血性卒中的溶栓治療目前診療現(xiàn)狀如何判斷再灌注治療指南推薦臨床操作再灌注治療的目的早期恢復(fù)供血縮短缺血損害的時(shí)間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)改善神經(jīng)損害TIMEISBRAIN腦血流與缺血損傷的關(guān)系低灌注無癥狀性血流減少缺血癥狀缺血半暗帶缺血核心102545腦循環(huán)儲(chǔ)備極限腦代謝儲(chǔ)備極限腦血流量貧困灌注腦梗死影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡血流異常50-55452010

8

(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常

TIA/PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織腦缺血的可復(fù)性

與缺血時(shí)間和缺血程度有關(guān)1020123小時(shí)ml/100g/min可恢復(fù)腦缺血不可恢復(fù)腦缺血缺血半暗帶1分鐘卒中后我們能做什么？0－3小時(shí)：靜脈溶栓0－4.5小時(shí)：靜脈溶栓0－6小時(shí)：動(dòng)脈溶栓0－8小時(shí)：介入治療（機(jī)械取栓或支架置入術(shù)）8－12小時(shí)：NeuroFlo動(dòng)脈局部溶栓

90天mRS評分0－6小時(shí)介入治療Penumbra裝置示意圖支架的輸送和膨開步驟0－8小時(shí)NeuroFlo機(jī)制：減少下肢供血，增加弓上射血

目的：輔助打開二級(jí)側(cè)枝血管8－12小時(shí)卒中后我們能做什么？0－3小時(shí)：靜脈溶栓0－4.5小時(shí)：靜脈溶栓0－6小時(shí)：動(dòng)脈溶栓0－8小時(shí)：介入治療（機(jī)械取栓或支架置入術(shù)）8－12小時(shí)：NeuroFlo

治療前

治療后rt-PA溶栓治療發(fā)病時(shí)間和溶栓效果的匯總分析NINDS、ATLANTIS、ECASSEPITHET等8個(gè)靜脈tPA溶栓試驗(yàn)患者總數(shù)是3670例，使用rtPA者為1850例Lancet2010;375(9727):1695-703OTT延遲與90天良好預(yù)后（mRS0-1）的關(guān)系OTT延遲與90天良好預(yù)后（mRS0-1）的關(guān)系OTT延遲與腦實(shí)質(zhì)出血2型的關(guān)系

OTT延遲與病死率的關(guān)系治療時(shí)間與3個(gè)月mRS之間的關(guān)系Lancet2010;375(9727):1695-703結(jié)論基于NINDS二部分試驗(yàn)得出的結(jié)論，美國FDA1996年批準(zhǔn)rt-PA用于3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀的急性缺血性卒中患者ECASS-Ⅲ研究是第一項(xiàng)通過隨機(jī)對照試驗(yàn)，顯示出超過3小時(shí)時(shí)間窗病人應(yīng)用tPA的益處ECASS-Ⅲ：821例3-4.5小時(shí)的急性缺血性卒中患者接受安慰劑或rPA治療90天隨訪：極好康復(fù)tPA治療組比安慰劑組顯著提高了7.2%癥狀性出血：tPA組7.9%對比安慰劑組3.5%,P=0.001）不會(huì)增加患者的死亡率（tPA組7.7%對比安慰劑組8.4%,P=0.68）

缺血性卒中的溶栓治療目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療指南推薦臨床操作AHA指南2007：推薦卒中服務(wù)體系認(rèn)證I級(jí)建議1.建立初級(jí)卒中中心（I類，證據(jù)水平B）。設(shè)計(jì)一些社區(qū)的初級(jí)卒中中心，處理單純性卒中的病人，使用急性期治療手段（如靜脈使用rtPA），并且使這些病人進(jìn)入卒中單元，提供急診治療，與綜合卒中中心緊密聯(lián)系2.建立綜合卒中中心（I類，證據(jù)水平C）。處理復(fù)雜類型的卒中，如腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人以及需要特定治療的病人（例如，外科手術(shù)或血管內(nèi)治療）或需要重癥監(jiān)護(hù)的病人

3.鼓勵(lì)由外部機(jī)構(gòu)認(rèn)證卒中中心，如JCAHO（保健組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)）（I類，證據(jù)水平B）。工作組鼓勵(lì)更多的醫(yī)療中心尋求認(rèn)證4.對于疑似卒中的患者，EMS應(yīng)當(dāng)繞過沒有治療卒中資源的醫(yī)院，趕往最近的能治療急性卒中的機(jī)構(gòu)（I，B）AHA指南2007：推薦急診評估和診斷I類建議1.使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進(jìn)行急診評價(jià)（I，B）目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成評價(jià)并做出治療決策。

建立急性卒中團(tuán)隊(duì)，要包括醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室、放射科人員。卒中患者要接受臨床檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體2.卒中量表最好是使用NIHSS（I，B）3.在初步急診評價(jià)時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、凝血和生化化驗(yàn)（I，B）4合并急性心臟病或肺病時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查（I，B）5.因?yàn)樽渲谢颊咝呐K病發(fā)病率高，建議查心電圖（I，B）III類建議1.大部分卒中患者初評時(shí)不需要胸部X光檢查（III，B)2.大部分卒中患者不需要檢查腦脊液（III，B）。腦影像識(shí)別腦出血的價(jià)值非常高。蛛網(wǎng)膜下腔出血或急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床過程通常不同于缺血性卒中。如果患者的卒中可能繼發(fā)于感染性疾病，可能需要檢查腦脊液AHA指南2007：推薦影像學(xué)檢查I類建議

1.在進(jìn)行急性缺血性卒中的治療前，應(yīng)進(jìn)行腦影像學(xué)檢查（I，A）

2.在大多數(shù)情況下，CT能為急診治療的決策提供信息（I，A）

3.腦影像學(xué)檢查結(jié)果應(yīng)由影像科的醫(yī)師解讀（I，C）

4.動(dòng)脈高密度等CT征象，與卒中的不良結(jié)局有關(guān)（I，A）

5.多模式CT和MRI能提供更多信息，改善缺血性卒中的診斷（I，A）

II類建議

1.無足夠證據(jù)表明,除出血征象外（包括缺血范圍超過1/3半球面積）可以妨礙發(fā)病3小時(shí)內(nèi)rtPA治療（IIb，A）

2.對于動(dòng)脈內(nèi)給藥、外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療來說，血管影像學(xué)檢查是必要的預(yù)備措施（IIa，B）III類建議

1.不能為了完成多模式影像檢查而延誤卒中的急診治療（III，C）

2.急性缺血性卒中的患者，癥狀出現(xiàn)＜3小時(shí)，不能因?yàn)檠艹上裱诱`治療（III，B）卒中超早期頭CT表現(xiàn)卒中早期頭CT表現(xiàn)窗寬80/窗位35窗寬20/窗位3024小時(shí)后復(fù)查病理生理學(xué)治療窗

PerfusionCT多模式CTAHA指南2007：靜脈溶栓入排標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)體征不應(yīng)自發(fā)性緩解。神經(jīng)體征不應(yīng)是輕微和孤立的。慎用于嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損患者。卒中癥狀不應(yīng)提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)開始治療。最近3個(gè)月內(nèi)無頭部創(chuàng)傷和卒中史。最近3個(gè)月內(nèi)無心肌梗塞。最近21天內(nèi)無胃腸道或尿道出血。最近14天內(nèi)無大手術(shù)。最近7天內(nèi)無不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。無顱內(nèi)出血史。血壓不高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg）檢查未見活動(dòng)性出血或急性創(chuàng)傷（骨折）的證據(jù)。當(dāng)前未口服抗凝劑；如果正在服用，應(yīng)INR≤1.5。如果最近48h內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍內(nèi)。血小板計(jì)數(shù)≥100000/mm3〔100×109/L〕。血糖濃度≥50mg/dL（2.7mmol/L）。無發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損的癇性發(fā)作。CT不提示多腦葉梗塞（低密度范圍>1/3大腦半球）患者或家屬理解治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益AHA指南2007：靜脈溶栓I類建議1.缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I，A）2.除了出血的并發(fā)癥，醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到潛在的副作用，血管性水腫可導(dǎo)致部分氣道梗阻（I，C）II類建議1.如果可以用降壓藥安全降低血壓，患者可能適于治療。在開始rtPA治療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評價(jià)血壓的穩(wěn)定性，如果需要持續(xù)輸注硝普鈉，血壓可能不夠穩(wěn)定，患者不能接受rtPA治療。（IIa，B）2.卒中起病時(shí)有癇性發(fā)作的患者，只要醫(yī)師能夠確信遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是Todd麻痹，患者仍然可能適合治療。（IIa，C）III類建議1.不推薦靜脈鏈激酶治療卒中（III，A）2.不推薦在臨床試驗(yàn)之外靜脈給予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解劑（III，C）缺血性卒中的靜脈rt-PA治療rtPA輸注0.9mg/kg（最大劑量90mg），先團(tuán)注10%（1min），其余劑量靜滴（持續(xù)60min）收入重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元監(jiān)護(hù)定時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，在輸注rtPA過程中每15min一次，此后6小時(shí)內(nèi)每30min一次，然后每小時(shí)一次直至rtPA治療后24小時(shí)如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血