五官科學(xué)-第三章眼科常見(jiàn)疾病6虹膜睫狀體炎與視網(wǎng)膜疾病

畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三章眼科常見(jiàn)疾病六葡萄膜炎與視網(wǎng)膜病學(xué)習(xí)目標(biāo)：知識(shí)目標(biāo)：1.掌握前葡萄膜炎、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的表現(xiàn)及前葡萄膜炎的治療。2.熟悉視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的治療。3.了解前葡萄膜炎、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的病因及發(fā)病機(jī)制。能力目標(biāo)：

能根據(jù)病史及表現(xiàn)對(duì)上述病人作出初步的診斷并能制定相應(yīng)的治療方案。葡萄膜炎疾病概述虹膜葡萄膜的組成睫狀體脈絡(luò)膜葡萄膜的特點(diǎn)1.含有豐富色素，這些色素具有特異性，容易產(chǎn)生免疫反應(yīng)而發(fā)病。2.由同一血管及神經(jīng)支配，易相互影響。3.葡萄膜發(fā)生炎癥后，炎性產(chǎn)物通過(guò)房水干擾晶狀體和玻璃體的代謝而導(dǎo)致混濁。

4.脈絡(luò)膜血管特征為終末支，通過(guò)熒光血管影可見(jiàn)，任何分支阻塞可出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的脈絡(luò)膜缺血。

葡萄膜炎疾病概述【分類】1．按病因分：感染性非感染性。2．按解剖位置分：前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎及全葡萄膜炎。3．按臨床及病理分：肉芽腫性（與感染有關(guān)）非肉芽腫性（與過(guò)敏有關(guān)）。

急性：小于3個(gè)月

慢性：大于3個(gè)月

葡萄膜炎疾病概述【病因】（一）外因性由外界因素引起，包括感染性和非感染性。1．感染性：病原體通過(guò)傷口或手術(shù)創(chuàng)口侵入眼內(nèi)。2．非感染性：手術(shù)、外傷及理化因素刺激，可促使花生四烯酸形成前列腺素和血栓烷A2等炎性介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)。葡萄膜炎疾病概述【病因】

（二）內(nèi)因性也分為為感染性和非感染性。

1.感染性：病原體通過(guò)血循播散，從身體其他部位進(jìn)入眼內(nèi)。

2.非感染性：自身免疫反應(yīng)是葡萄膜炎主要原因。由于自身免疫系統(tǒng)反應(yīng)或葡萄膜對(duì)進(jìn)入眼內(nèi)的病原體及毒素、壞死的腫瘤組織、自身脫落的色素、晶狀體的皮質(zhì)等發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致。葡萄膜炎疾病概述【病因】（三）繼發(fā)性繼發(fā)于眼部或眼附近組織的炎癥，如角膜炎、鞏膜炎、視網(wǎng)膜炎、眼眶膿腫、鼻竇炎等。葡萄膜炎疾病概述一、前葡萄膜炎【概述】

最常見(jiàn)，由多種原因所致。多見(jiàn)于青少年，易合并自身免疫性疾病，臨床上有的病人難以找到明確的病因，且單一的病因所致的葡萄膜炎很少。病程長(zhǎng)，病因復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作?！静∫颉客?/p>

【臨床表現(xiàn)】

癥狀：劇烈眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣，視力下降。體征：1.睫狀充血或混合性充血。

2.角膜后沉著物（KP):炎癥細(xì)胞或色素沉著于角膜內(nèi)皮細(xì)胞上。量與炎癥程度相關(guān)，呈三角形排列。一、前葡萄膜炎3．房水閃輝（Tyndall)：血房水-屏障破壞。裂隙燈下可見(jiàn)白色的光束及浮游物。滲出量多時(shí)可形成前房積膿，也可形成前房積血。4．虹膜改變：虹膜水腫、紋理不清。（1）Koeppe結(jié)節(jié)：發(fā)生于瞳孔緣的灰白色結(jié)節(jié)，主要見(jiàn)于非肉芽腫性炎癥，也可見(jiàn)于肉芽腫性炎癥。

（2）Busacca結(jié)節(jié)：虹膜實(shí)質(zhì)內(nèi)的白色或灰白色結(jié)節(jié)，主要見(jiàn)于肉芽腫性炎癥。一、前葡萄膜炎5.瞳孔改變：瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。虹膜后粘連：瞳孔緣處虹膜與晶狀體前囊部分粘連，散瞳后瞳孔呈梅花狀、梨狀或不規(guī)則狀。瞳孔閉鎖：瞳孔緣處虹膜與晶狀體前囊全部粘連。瞳孔膜閉

一、前葡萄膜炎6．玻璃體混濁：炎性滲出物滲出至玻璃體的前部。后部及眼底正常。單純虹膜炎患者玻璃體內(nèi)一般無(wú)炎性細(xì)胞。【并發(fā)癥】1．并發(fā)性白內(nèi)障2．繼發(fā)性青光眼3．低眼壓及眼球萎縮一、前葡萄膜炎【診斷及鑒別診斷】

臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查。注意有無(wú)全身疾病。僅有虹膜后粘連及晶狀體前囊色素沉著，診斷為陳舊性虹膜睫狀體炎。

一、前葡萄膜炎【治療】1．散瞳：治療的原則及關(guān)鍵。

常用1%阿托品眼液或用阿托品眼膏涂眼，每日涂眼，保持瞳孔充分散大。輕微虹膜睫狀體炎?？捎米饔脮r(shí)間短的散瞳劑。如5%托品酰胺。如瞳孔不能散大，可用散瞳合劑（1%阿托品、4%可卡因及0.1%腎上腺素等量混合）0.3ml球結(jié)膜下注射。

一、前葡萄膜炎2.皮質(zhì)類固醇：可用0.1%地塞米松眼液或0.5%可的松眼液及0.1%醋酸氟美松龍滴眼。嚴(yán)重全身用藥。3.非甾體類抗炎藥：通過(guò)阻斷前列腺素、白三烯四烯酸代射產(chǎn)物發(fā)揮抗炎作幫。如吲哚美辛眼液、雙氯花酸鈉上眼液，每日3~8次。消炎痛或阿斯匹林口服。4.病因治療5.熱敷6.并發(fā)癥治療一、前葡萄膜炎視網(wǎng)膜疾病概述【概述】視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞雙極細(xì)胞感光細(xì)胞視網(wǎng)膜組織的解剖特點(diǎn)兩個(gè)屏障血-視網(wǎng)膜屏障脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜屏障兩個(gè)系統(tǒng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈-內(nèi)層脈絡(luò)膜毛細(xì)血管-外層

視網(wǎng)膜疾病概述視乳頭視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈黃斑視網(wǎng)膜疾病概述【視網(wǎng)膜基本病變】1．視網(wǎng)膜水腫

細(xì)胞性水腫：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞所致，供應(yīng)區(qū)缺血，相起雙極細(xì)胞、視經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維層水腫、混濁。

細(xì)胞外水腫：毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，血液成份滲漏，黃斑區(qū)由于Henle纖維的放射狀排列，液體聚集成花瓣樣外觀，稱黃斑囊樣水種。視網(wǎng)膜疾病概述【視網(wǎng)膜基本病變】2．視網(wǎng)膜滲出或微梗塞（1）硬性滲出：慢性水腫滲出、液體漸吸收后。遺留下的脂質(zhì)沉著。為黃白色小白點(diǎn)或斑塊。（2）軟性滲出（棉絨斑）：是毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞后、神經(jīng)纖維層的微小梗塞，軸漿運(yùn)軸中斷而成。如果血管重新開(kāi)放，棉絨斑可能消失。視網(wǎng)膜疾病概述【視網(wǎng)膜基本病變】3．視網(wǎng)膜出血（1）深層出血：視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管出血，較局限，為小的圓點(diǎn)狀出血、色暗紅，多為靜脈性出血。（2）淺層出血：為視網(wǎng)膜淺層血管出血。見(jiàn)于靜脈與動(dòng)脈性出血，多呈線狀、條狀和火焰狀，色鮮紅。視網(wǎng)膜疾病概述【視網(wǎng)膜基本病變】3．視網(wǎng)膜出血（3）視網(wǎng)膜前出血：視網(wǎng)膜淺層大量出血，多表現(xiàn)半月型積血。（4）玻璃體積血。視網(wǎng)膜疾病概述【視網(wǎng)膜疾病檢查方法】

眼底檢查電生理檢查視網(wǎng)膜疾病概述

熒光血管造影（FFA)光學(xué)相干斷層成像術(shù)（OCT)視網(wǎng)膜疾病概述二、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞【概述】

是一種嚴(yán)重的急性視網(wǎng)膜缺血性疾病。發(fā)病急驟，視力驟降，多為單眼，以中老年多見(jiàn)，多數(shù)病人伴有高血壓，延緩救治可致永久性失明?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】

多見(jiàn)于有高血壓、糖尿病、心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈粥樣硬化的老年人。血管栓塞視網(wǎng)膜急性缺血營(yíng)養(yǎng)中斷視功能障礙。二、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞【臨床表現(xiàn)】癥狀：外眼正常，無(wú)痛性視力突然喪失。

先兆癥狀：一過(guò)性黑朦、頭昏、頭痛、霧視。體征：1．瞳孔散大：相對(duì)性瞳孔傳入障礙。

2．視網(wǎng)膜彌溫水腫，呈蒼白色或乳白色，黃斑區(qū)呈“櫻桃紅斑”。3．視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈變細(xì)，嚴(yán)重呈節(jié)段性血柱4．視盤色淡、邊界模糊。

二、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞【診斷要點(diǎn)】1．視力驟降或喪失。2．視網(wǎng)膜動(dòng)脈極細(xì)，血柱可呈串球狀。3．視網(wǎng)膜后極后呈乳白色混濁，黃斑區(qū)見(jiàn)櫻桃紅斑。4．眼底熒光血管造影示中央動(dòng)脈呈無(wú)熒光素灌注或充盈延緩等表現(xiàn)。二、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞

【治療】原則：盡快改善血循環(huán)，積極查找病因，治療原發(fā)病。1.血管擴(kuò)張劑：如亞硝酸異戊酯0.2ml吸入或硝酸甘油0.3~0.6ml舌下含服或罌粟堿60~90mg加及500ml葡萄糖或生理鹽水中靜滴2.抗血小板聚集藥物：阿斯匹林50mg口服，1~2次每日。二、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞3.降低眼壓：如醋氮酰胺配合用碳酸氫鈉連續(xù)數(shù)日或前房穿刺或眼球按磨。4.吸氧：95%和5%的二氧化碳的混合氣體，每次10分鐘，晚上4小時(shí)吸入1次。5.預(yù)后（1）一般較差，視力64%~73%低于0.1；（2）與阻塞程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。二、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞【概述】

是一種急性血液回流受阻的病變，其特征是受累的視網(wǎng)膜靜脈第一次瘀滯、出血、水腫和滲出。多見(jiàn)于老年人，多單眼發(fā)病。阻塞嚴(yán)重且在主干部位的預(yù)后很差。若分枝阻塞未影響黃斑者，預(yù)后較好，多見(jiàn)。三、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）【病因及發(fā)病機(jī)制】1．高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或視網(wǎng)膜血管炎等。2．機(jī)制：血管壁改變、凝血機(jī)制改變和血粘度增高的原因均可致視網(wǎng)膜靜脈血循障礙。三、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）【臨床表現(xiàn)】

中央靜脈阻塞按阻塞視網(wǎng)膜靜脈不同分為分支靜脈阻塞

中央靜脈阻塞分支靜脈阻塞三、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）【臨床表現(xiàn)】（一）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞1．非缺血型視力輕度下降。眼底檢查：各分支靜脈擴(kuò)張、紆曲較輕，視網(wǎng)膜有點(diǎn)狀或火焰狀出血，輕度視盤及黃斑水腫。FFA未見(jiàn)無(wú)灌注區(qū)。

三、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）【臨床表現(xiàn)】（一）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞2．缺血型視力損害嚴(yán)重。眼底檢查：水腫明顯，靜脈顯著擴(kuò)張。常見(jiàn)棉絨斑、黃斑囊樣水腫及新生血管，可導(dǎo)致玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離。FFA可見(jiàn)毛細(xì)血管廣泛無(wú)灌注區(qū)。三、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）【臨床表現(xiàn)】

多發(fā)生在顳上支，鼻側(cè)支阻塞較少見(jiàn)。視力呈不同程度的下降（與黃斑水腫、出血有關(guān)）。眼底檢查：阻塞的靜脈擴(kuò)張、紆曲，受累靜脈區(qū)表層有出血、視網(wǎng)膜水腫及棉絮斑。三、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）【治療】