外科換藥技術(shù)

外科護(hù)理學(xué)ViewinSlideShowMode(F5)toseeFlash外科基本換藥山西中醫(yī)學(xué)院護(hù)理系呂康2023/8/212基本原則：無(wú)菌原則

白求恩在山西五臺(tái)松巖口模范病室動(dòng)手術(shù)（1938）

2023/8/213白求恩檢查八路軍傷病員19382023/8/214白求恩檢查八路軍傷病員1938軍區(qū)衛(wèi)校露天講課（1938）2023/8/215白求恩在山西五臺(tái)松巖口模范病室(1938)2023/8/2162023/8/217石膏繃帶（1944）鹽水注射（1944）2023/8/218給老鄉(xiāng)看?。?944）實(shí)習(xí)（1944）2023/8/219外科換藥（1944）2023/8/2110外科手術(shù)（1944）打針（1944）2023/8/2111耳鼻喉科（1944）2023/8/2112白求恩衛(wèi)校上課白求恩衛(wèi)校上課頭部解剖2023/8/2113歷史會(huì)永遠(yuǎn)記著

白求恩衛(wèi)校校長(zhǎng)殷希彭醫(yī)學(xué)博士指導(dǎo)學(xué)生做研究工作研究（1944）2023/8/21141、觀察傷口情況，作相應(yīng)處理；2、保持創(chuàng)面清潔，清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流通暢；3、保持和防止傷口受損和外來(lái)感染?！緭Q藥目的】總的目的：通過(guò)以上三點(diǎn)達(dá)到促進(jìn)促進(jìn)組織生長(zhǎng)；傷口愈合的最終目的。2023/8/21151、有異物或失去活力的組織需要清除者；2、需松動(dòng)拔除或更換引流物者；3、外敷料被膿液滲液浸透者或被外來(lái)物污染者；4、疑有或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、出血、裂開者。換藥指針2023/8/21161、樹立無(wú)菌觀念；2、解除敷料的方法；3、換藥物品的傳遞方法；4、創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5、包扎固定方法；6、污物敷料的處理?；炯夹g(shù)2023/8/21171、換藥室環(huán)境

一般應(yīng)設(shè)兩間換藥室：無(wú)菌換藥室，用于無(wú)菌傷口的換藥;清潔換藥室，用于感染傷口的換藥及術(shù)前準(zhǔn)備、檢查和設(shè)計(jì)。換藥室的要求：要有良好的衛(wèi)生設(shè)施，已便于地面的沖刷和墻壁的清潔。面積合理以便于醫(yī)務(wù)人員操作。自然光線充足，有足夠的照明設(shè)施、配備單頭無(wú)影燈、安裝空氣凈化器、保持空氣清新、降低細(xì)菌和病毒密度、減少感染機(jī)會(huì)。2023/8/21182、換藥室管理

換藥室嚴(yán)格消毒。定期測(cè)試紫外線照射強(qiáng)度。嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌、清潔、污染的物品，并且要標(biāo)上標(biāo)志，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無(wú)菌操作制度，防止交叉感染。護(hù)士應(yīng)對(duì)任何違反無(wú)菌操作的行為都有責(zé)任監(jiān)督和制止。病人家屬和外換藥人員均不能進(jìn)入換藥室。醫(yī)生護(hù)士進(jìn)入換藥室時(shí)必須穿工作服、戴口罩、帽子，每次換藥前后須用肥皂徹底洗手。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，一切換藥物品必須保持無(wú)菌，遵守一人一套的原則。2023/8/21193、設(shè)備及器具（1）多功能換藥床，器械柜，換藥車，活動(dòng)圓椅，大小敷料罐，無(wú)菌大方盤和小方盤，酒精燈，不銹鋼鑷子罐，酒精、新潔爾滅、碘伏、紗布、干棉球、鹽水棉球罐；無(wú)菌一次性手套，一次性換藥碗、注射器等。主要配備常用消毒液酒精，碘伏以及艾力克。2023/8/2120（2）基本器械：眼科剪、組織剪、敷料剪、鋼絲剪、持物鉗、血管鉗、刀柄、持針器、石膏剪、鋸、陰道窺器、壓舌板、針、線、口鏡等。根據(jù)專科情況配備繃帶、彈性繃帶、石膏繃帶等2023/8/2121換藥前準(zhǔn)備（1）病人準(zhǔn)備：向病人說(shuō)明交換敷料的必要性和可能發(fā)生的不適反應(yīng)，消除其恐懼心理取得理解支持與合作；條件允許送病人到換藥室交換敷料；讓病人保持適當(dāng)體位，要求能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；如分泌物多或需沖洗傷口是應(yīng)墊放治療巾，以保護(hù)床罩；盡力尊重病人隱私權(quán)。2023/8/2122（2）換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。（3）物品準(zhǔn)備：無(wú)菌治療碗兩個(gè)，盛無(wú)菌敷料；彎盤１個(gè)（放污染敷料），鑷子2把，剪刀１把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。2023/8/2123（4）換藥盤及無(wú)菌敷料包：將無(wú)菌敷料包平放于清潔換藥盤（碗）上。包內(nèi)放鑷子兩把，按需放適量消毒脫脂紗布、鹽水棉球、酒精棉球應(yīng)分格放置于消毒盤內(nèi)。避免互相滲透以及相應(yīng)引流物。另一消毒盤（碗）準(zhǔn)備盛放以用過(guò)的敷料。2023/8/2124常用敷料選擇1、酒精（乙醇）：最常用的皮膚消毒劑。75%——滅菌消毒；50%——防褥瘡；20%～50%——擦浴，高熱的物理降溫。消毒原理：能吸收細(xì)菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固，達(dá)到殺滅細(xì)菌的目的。75%的酒精與細(xì)菌的滲透壓相近，可以在細(xì)菌表面蛋白未變性前逐漸不斷地向菌體內(nèi)部滲入，使細(xì)菌所有蛋白脫水、變性凝固，最終殺死細(xì)菌，酒精濃度低于75%時(shí)，由于滲透性降低，也會(huì)影響殺菌能力。用高濃度酒精，對(duì)細(xì)菌蛋白脫水過(guò)于迅速，細(xì)菌表面蛋白質(zhì)首先變性凝固，形成了一層堅(jiān)固的包膜，酒精不能很好地滲入細(xì)菌內(nèi)部，影響其殺菌能力。可見，酒精殺菌消毒能力的強(qiáng)弱與其濃度大小有直接的關(guān)系，過(guò)高或過(guò)低都不行，效果最好的是75%。2023/8/2125表皮完整的傷口可以用酒精換藥。如表皮破損不能用酒精（或者說(shuō)粘膜消毒應(yīng)忌用酒精），一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法：2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發(fā)，因此，消毒酒精配好后，應(yīng)立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發(fā)而降低濃度，影響殺菌效果。2023/8/21262、碘酒/碘伏：碘酒碘伏原理游離狀態(tài)的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游離狀態(tài)的碘原子的超強(qiáng)氧化作用，可以破壞病原體的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)分子。利用碘的氧化作用，其碘是絡(luò)合碘。碘伏干后，會(huì)形成一種類似油性的薄膜。優(yōu)點(diǎn)能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無(wú)腐蝕作用，且毒性低。應(yīng)用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效果均優(yōu)于碘酒，較少過(guò)敏反應(yīng)，不會(huì)發(fā)生皮膚燒傷。缺點(diǎn)出血多的傷口，效果不好；創(chuàng)面過(guò)大不宜應(yīng)用；過(guò)敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無(wú)效或者效果不好。2023/8/21273、0.9％生理鹽水：

主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖洗能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會(huì)小，且感覺敏銳的粘膜部位。創(chuàng)面潮濕有利于組織生長(zhǎng)，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長(zhǎng)的溫床，細(xì)菌在6～8小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期，故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3～4次/日）。創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭1～2次效果是較好的，長(zhǎng)期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。2023/8/21284、高滲鹽水：主要用于：創(chuàng)面水腫較重時(shí)。目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。2023/8/21295、高滲葡萄糖：

【作用機(jī)制】脫水劑，能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用；1、分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫2、同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;3、葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合；2023/8/2130【用途】感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,褥瘡等療效較為顯著。2023/8/21312023/8/21326、凡士林紗布（油紗）：

提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血；對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染?、3％雙氧水：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料，預(yù)防厭氧菌感染。8、0.2-0.5％慶大霉素溶液：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。9、0.02％呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。2023/8/213310、氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。11、胰島素：糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。12、2％紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚擦傷最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。13、魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。14、0.5-2％醋酸：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。15、0.05％洗必太：創(chuàng)面、傷口沖洗。16、利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕覆）。17、50％硫酸鎂溶液：挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。18、5％硼酸軟膏：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。2023/8/2134操作步驟2023/8/21351、洗手、戴口罩及帽子，攜帶已備齊的物品到病人床旁或送病人到換藥室；2、讓病人保持適當(dāng)體位；3、解開敷料：先用手取除外層，再用鑷子取內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時(shí)先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應(yīng)與傷口立縱軸方向一致，以減輕疼痛和組織損傷，將臟敷料放入專盛污物的盤（盆）內(nèi)；2023/8/21364、用揭開內(nèi)敷料的鑷子，夾持75%的酒精紗球，消毒傷口周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外（如為感染傷口消毒程序則由外向內(nèi)）；5、用另一把鑷子夾持鹽水棉球搽洗創(chuàng)面；6、傷口創(chuàng)面獲得良好暴露后，做必要的檢查和相應(yīng)處理、覆蓋外敷料，膠布固定必要時(shí)加用棉墊，繃帶包扎固定。整理床鋪，各用物歸還原處，妥善回收和分類處理臟敷料。2023/8/2137注意觀察針眼情況：

1、針眼周圍及縫線下組織紅腫觸痛及硬結(jié)皮溫高，用70％乙醇紗布濕敷，每6小時(shí)更換一次；2、針眼有膿液，可用棉球擠壓針眼使膿液溢出，經(jīng)2％碘酒局部燒灼后再用70％乙醇紗濕敷；3、針眼膿液較大時(shí)，可間斷拆線再用70％乙醇紗布濕敷，每6小時(shí)更換一次。2023/8/2138拆線時(shí)間頭頸面部3～5天，胸、腹、背、臀部7～9天，四肢7～10天，手足背10～12天，足底半月或更長(zhǎng)，張力縫線14～16天。貧血明顯、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過(guò)大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。2023/8/2139換藥次數(shù)

1．術(shù)后無(wú)菌傷口，如無(wú)特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥；2．感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；3．新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次；4．嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)；5．煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～24小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時(shí)拔除；6．橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。2023/8/2140有人提出：

I類切口，無(wú)感染征或其他異外情況，可術(shù)后3天或折線時(shí)檢查傷口；II類切口，術(shù)后3天常規(guī)觀察傷口交替（換）敷料一次，無(wú)異外情況，可于折線時(shí)再換。2023/8/2141引流物的選擇和使用1、油紗布（條）：清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進(jìn)上皮生長(zhǎng)。2、鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。3、橡皮片引流：淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。4、卷煙引流：既虹吸作用，又減少刺激，防止粘連，多用于腹腔內(nèi)II、III類切口的引流。5、管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸腔、關(guān)節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負(fù)壓引流等）或灌澆藥物注入之用。引流管，必須妥善固定，嚴(yán)防脫落，一旦脫落必須即時(shí)處理，最大限度避免脫落后造成的不良后果。2023/8/2142（1）T管引流:包括T管內(nèi)、外引流兩種，目的是引流、減壓和減黃等。外引流較常見，有利于引流污染膽汁，并發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石及異物，防止術(shù)后膽瘺作用，必要時(shí)還可行膽道造影。T管選擇必須柔軟、無(wú)刺激，粗細(xì)要適中，宜略小于膽總管直徑，出腹腔前應(yīng)穿過(guò)大網(wǎng)膜并將大網(wǎng)膜固定于膽總管上以防膽汁漏。注意引流膽汁的數(shù)量、性狀及氣味，有結(jié)石排出時(shí)要紗布濾過(guò)后棄去，如發(fā)現(xiàn)引流不暢要分析原因并及時(shí)處理。除此之外堵塞還可能因?yàn)榕で蚴軌?，所以要?jīng)常注意病人的體位，將T管距腹璧用消毒紗布包裹2～3cm厚并固定。2023/8/2143一般認(rèn)為T管放置二周左右，如患者有低蛋白血癥等可適當(dāng)延長(zhǎng)。文獻(xiàn)考慮T管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)增加竇道脆性并與引流物粘連緊密，拔除時(shí)易破損或不易閉合。所以拔管時(shí)操作忌粗暴，宜邊抽吸邊輕柔地拔出。拔除后如出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛伴有肌衛(wèi)應(yīng)想到膽汁漏的可能而采取相應(yīng)的措施。實(shí)習(xí)人員在操作時(shí)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)并隨時(shí)觀察，囑病人平臥。另外置T管后周圍皮膚可能會(huì)出現(xiàn)膽汁漏出。這點(diǎn)應(yīng)注意局部皮膚的保護(hù)并嚴(yán)格無(wú)菌操作換藥。2023/8/2144（2）腹腔皮管引流:引流物多為乳膠管或硅膠管，常用于手術(shù)創(chuàng)面大、滲血滲液較多或腹腔內(nèi)膿腫患者。放置引流管時(shí)宜另戳孔穿出，出口大小要恰當(dāng)引流物要固定可靠并經(jīng)常查看，更換敷料要小心操作勿將導(dǎo)管拔出。戳孔應(yīng)嚴(yán)密止血，否則可能會(huì)因戳孔出血流入腹腔而引起不必要的再次手術(shù)。腹腔引流管的放置尤應(yīng)注意位置，腸蠕動(dòng)也會(huì)將引流管移位而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)引流物的數(shù)量及性狀也要隨時(shí)觀察，如突然增多或減少要查原因。腹腔引流多用開放式，故多屬被動(dòng)引流，而通常腹內(nèi)壓力小于大氣壓，所以鼓勵(lì)病人作深呼吸以增加腹內(nèi)壓力、增加間歇性向外引流就顯得很有必要，腹腔皮管拔除后仍應(yīng)注意觀察病人的腹部情況，如發(fā)現(xiàn)有腹脹、腹痛癥狀應(yīng)考慮到引流口疝的可能。2023/8/2145（3）雙套管引流:引流效果充分并且能進(jìn)行持續(xù)性低流量灌洗、促使膿液及壞死組織的排出；其能使腹腔內(nèi)壓力高于外界壓力，不會(huì)引起逆流。所以應(yīng)用越來(lái)越廣。多用于胰腺炎、肝膿瘍及大腸術(shù)中。2023/8/2146常見傷口的處理2023/8/21471、清潔傷口：

用碘伏消毒，刺激小，效果好；對(duì)于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。有文獻(xiàn)提出：術(shù)后未到拆線時(shí)間清潔傷口的換藥，有以下幾種可考慮換藥:（1）術(shù)中放置引流管式引流等。術(shù)后2～4天拆開敷料觀察皮膚周圍無(wú)紅腫、感染。拔除引流物之前，輕輕按壓患部并觀察有無(wú)淤血式積液。如沒有則將引流物拔除；引流液較多時(shí)，應(yīng)將引流管稍做旋轉(zhuǎn)拔出一點(diǎn)，重新包扎延遲拔除；（2）懷疑局部加壓包扎造成血液循環(huán)障礙，使局部感覺麻木或腫脹者可考慮重新?lián)Q藥；（3）術(shù)后敷料有滲出、滲液時(shí)，需觀察植皮成活情況者，可考慮重新?lián)Q藥。2023/8/21482、對(duì)于有皮膚缺損的傷口：缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒；消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。2023/8/2149肉芽創(chuàng)面健康肉芽色鮮紅顆粒細(xì)小接近分泌很少分布均勻易出血。可用凡士林砂布2～3日交換敷料一次，如創(chuàng)面大尚需植皮。