肝硬化-說(shuō)課課件

《肝硬化病人的護(hù)理》

啟發(fā)學(xué)生討論：

⑴同學(xué)們周圍的親戚朋友有沒(méi)有患肝硬化的？⑵如果有，他們以前有沒(méi)有患過(guò)病毒性肝炎？平時(shí)有沒(méi)有大量飲酒的習(xí)慣？⑶肝硬化患者有什么明顯的表現(xiàn)?導(dǎo)入（2分鐘）導(dǎo)入↓病例設(shè)疑↓護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)↓課堂小結(jié)↓鞏固練習(xí)↓布置作業(yè)

病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能檢查：反復(fù)異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無(wú)異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部有數(shù)個(gè)蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，臍周可見(jiàn)靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷：肝炎后肝硬化（肝功能失代償期）腹水形成病例設(shè)疑（5分鐘）

請(qǐng)同學(xué)們結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：

1.為什么診斷該病人是肝炎后肝硬化？

2.病人的護(hù)理診斷有哪些？

3.指導(dǎo)病人合理飲食.病例設(shè)疑（5分鐘）導(dǎo)入↓病例設(shè)疑↓護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)↓課堂小結(jié)↓鞏固練習(xí)↓布置作業(yè)肝臟解剖肝臟解剖肝小葉是肝的結(jié)構(gòu)和功能單位，呈多面棱柱體，長(zhǎng)約2mm，寬1mm，成人肝約有5O～10O萬(wàn)個(gè)肝小葉，小葉之間以少量結(jié)締組織分隔，每個(gè)肝小葉中央都貫穿一條靜脈稱中央靜脈，肝細(xì)胞圍繞中央靜脈呈放射狀排列成不規(guī)則的、相互連接的板狀結(jié)構(gòu)，稱肝板，相鄰肝板互相吻合連接，其間是竇狀的肝血竇，肝血竇與肝血竇通過(guò)肝板上的孔相互溝通，在切片中，肝板的斷面呈索狀稱肝索。相鄰的肝細(xì)胞之間有細(xì)胞膜凹陷形成的微細(xì)小管----膽小管。發(fā)病機(jī)制各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓概述肝硬化是由一種或多種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，死亡率高?！靖攀觥?/p>

（一）概念：

不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。（二）病理特征：

1.鏡下觀：

①?gòu)V泛纖維增生

●②假小葉形成（特征性）③再生結(jié)節(jié)形成

2.大體觀：

早大、晚小、質(zhì)硬、表面結(jié)節(jié)狀（小結(jié)節(jié)多見(jiàn)）（三）病因：

1.病毒性肝炎（我國(guó)最常見(jiàn)）★2.其他：酒精中毒、血吸蟲病、藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝病等。西方發(fā)達(dá)國(guó)家主要以酒精性肝硬化為主，占所有肝硬化的2／3以上引導(dǎo)學(xué)生回答病例問(wèn)題1

（四）流行病學(xué)

青壯年男性多見(jiàn)

1987年世界衛(wèi)生組織(WHO)提供的數(shù)字，肝硬化人群平均發(fā)病率約17．1／10萬(wàn)。據(jù)55個(gè)國(guó)家向WHO提供的數(shù)字，每年全世界死于肝硬化的人數(shù)超出31萬(wàn)，近幾年來(lái)已增加到50萬(wàn)我國(guó)肝硬化發(fā)病率占同時(shí)期住院病人總數(shù)的1％左右。

（一）健康史1.肝炎病史(乙型、丙型）、膽道淤積病史、輸血史;2.應(yīng)用損肝藥物史：雙醋酚丁、甲基多巴、異煙肼等;3.長(zhǎng)期接觸化學(xué)毒物史：磷、砷、四氯化碳等;4.酗酒;5.慢性腸道感染、心衰等病史。（二）身體狀況

發(fā)病特點(diǎn)：隱匿，緩慢，潛伏3～5年以上或更長(zhǎng)時(shí)間。臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)腹水、上消化道出血或肝性腦病等并發(fā)癥，分為代償期和失代償期。

1.肝功能代償期（1）癥狀輕、缺乏特異性，以乏力、食欲下降較早、較為突出，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等。經(jīng)休息或治療可緩解。（2）體檢：肝大質(zhì)中硬、可有輕壓痛、脾大、可有蜘蛛痣、肝掌。（3）肝功：正?；蜉p度異常。2.肝功能失代償期：肝功能減退+門靜脈高壓癥

（1）肝功能減退表現(xiàn)：

1）全身表現(xiàn)：消瘦、乏力、精神萎靡、皮膚干燥、面色灰暗（慢肝病容）、不規(guī)則低熱、浮腫及多種維生素缺乏癥。

2）消化道癥狀：食欲減退最常見(jiàn)，上腹脹不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等、多有黃疸（提示肝細(xì)胞壞死）常伴皮膚瘙癢。

3）出血傾向和貧血：①出血傾向：鼻、牙齦、皮膚及胃腸道出血，女性月經(jīng)過(guò)多。原因：肝合成凝血因子減少；脾亢。②貧血：皮膚黏膜蒼白、乏力等。

4）內(nèi)分泌失調(diào)：男性乳房發(fā)育、女月經(jīng)失調(diào)、皮膚色素沉著、蜘蛛痣、肝掌（雌激素水平增高）。肝病面容皮膚黃染、紫癜黃疸---鞏膜與皮膚黃染蜘蛛痣肝掌（2）門靜脈高壓的表現(xiàn)

1）脾大、脾功亢進(jìn)---白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少2）側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放（門靜脈高壓特征表現(xiàn)）

①食管和胃底靜脈曲張：嘔血②腹壁靜脈曲張：靜脈曲張以臍為中心向四周放射呈“水母頭”。③痔靜脈擴(kuò)張：形成痔核，破裂時(shí)便血。

嘔血便血腹壁靜脈曲張以臍為中心向周圍放射，呈“水母頭”狀門靜脈回流受阻時(shí)，側(cè)支循環(huán)血流方向示意圖內(nèi)鏡下顯示食管靜脈曲張脾臟腫大（重度）

3）腹水（肝硬化最突出表現(xiàn)）

原因：①門靜脈壓力↑(最主要）②低蛋白血癥（主要）③肝淋巴液生成過(guò)多④腎素→血管緊張素→醛固酮系統(tǒng)活性增加⑤內(nèi)分泌因素：抗利尿激素↑心納素↑繼發(fā)性醛固酮增多

表現(xiàn)：腹部膨隆，大量腹水時(shí)呈“蛙狀腹”，出現(xiàn)腹脹、呼吸困難、臍疝等。腹水病人（3）肝臟體征：

早期肝腫大，表面尚平滑，質(zhì)稍硬。

晚期肝縮小，表面結(jié)節(jié)狀，質(zhì)堅(jiān)硬；一般無(wú)壓痛，在病情活動(dòng)期可有壓痛與叩擊痛。

2.肝功能失代償期：肝功能減退+門靜脈高壓癥自發(fā)性腹膜炎：3．并發(fā)癥

（1）上消化道出血（肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥）

主要表現(xiàn)：突發(fā)嘔血、黑糞，導(dǎo)致失血性休克或誘發(fā)肝性腦病。（2）感染易并發(fā)肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎。①概念：腸道內(nèi)細(xì)菌通過(guò)腸壁或側(cè)支循環(huán)進(jìn)入腹腔引起自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和內(nèi)毒素血癥。②主要致病菌

革蘭陰性桿菌。③主要表現(xiàn)：短期內(nèi)腹水迅速增加，伴發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征陽(yáng)性等，少數(shù)病人發(fā)生中毒性休克。3．并發(fā)癥

（3）肝性腦?。ū静∽顕?yán)重的并發(fā)癥，最常見(jiàn)死因）（4）原發(fā)性肝癌

①進(jìn)行性肝大②持續(xù)性肝區(qū)疼痛③血性腹水④不明原因發(fā)熱（5）肝腎綜合癥(腎臟無(wú)器質(zhì)性病變—功能性腎衰竭）①少尿、無(wú)尿②氮質(zhì)血癥③稀釋性低鈉血癥。（6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

①低鈉血癥：與長(zhǎng)期低鈉飲食、利尿或大量放腹水有關(guān)；

②低鉀、低氯、代謝性堿中毒：與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及繼發(fā)性醛固酮增多有關(guān)。

（三）輔助檢查

1.血常規(guī)：WBC↓RBC↓Hb↓

2.肝功能檢查：（1）失代償期轉(zhuǎn)氨酶輕及中度↑（2）清/球比值↓或倒置，清蛋白↓、球蛋白↑總蛋白正?；颉?）總膽紅素↑、結(jié)合膽紅素↑（4）膽固醇↓（5）凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)

3.腹水：淡黃色漏出液，自發(fā)性腹膜炎或癌變時(shí)呈滲出液。

（三）輔助檢查

4.影像學(xué)檢查（1）食管吞鋇X線檢查顯示：①食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓狀盈缺損；②胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。

（2）B超、CT和MRI檢查：①肝脾大?。虎陂T脈寬度＞14mm，脾靜脈寬＞10mm；③肝脾組織結(jié)構(gòu)改變；④腹水：估計(jì)腹水量

5.纖維食管鏡和胃鏡檢查：

6.肝穿活檢（病理確診---假小葉）

焦慮、緊張、抑郁、恐懼、悲觀失望、絕望、依賴心理。（四）心理-社會(huì)狀況（五）治療要點(diǎn)

1.原則：肝硬化治療應(yīng)采取綜合性措施。

2.措施：（1）首先病因治療，注意休息和飲食，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。（2）代償期：服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，使用保護(hù)肝細(xì)胞藥物（如還原性谷胱甘肽、維生素等）忌用對(duì)肝臟有損害的藥物。（3）失代償期：對(duì)癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥。（4）手術(shù)：適應(yīng)證者慎重選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，

肝移植手術(shù)是治療晚期肝硬化的新方法。【護(hù)理診斷】（5分鐘）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量←肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化不良和吸收障礙等體液過(guò)多

←肝功能減退引起低蛋白血癥，醛固酮、抗利尿激素增多及門靜脈高壓有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

←營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、長(zhǎng)期臥床焦慮

←病程長(zhǎng)、癥狀多、治療效果不明顯潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染。

講授新課（65分鐘）導(dǎo)入↓病例設(shè)疑↓護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)↓課堂小結(jié)↓鞏固練習(xí)↓布置作業(yè)【護(hù)理目標(biāo)】（2分鐘）

1.病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善、能維持基本營(yíng)養(yǎng)代謝平衡。

2.病人情緒穩(wěn)定。

3.病人能配合治療、腹水減輕及消失。

4.皮膚無(wú)損傷。導(dǎo)入↓病例設(shè)疑↓護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)↓課堂小結(jié)↓鞏固練習(xí)↓布置作業(yè)講授新課（75分鐘）【護(hù)理措施】（25分鐘）重點(diǎn)：休息護(hù)理飲食護(hù)理腹水護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理講授新課（75分鐘）導(dǎo)入↓病例設(shè)疑↓護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)↓課堂小結(jié)↓鞏固練習(xí)↓布置作業(yè)五.護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

1.病室：安靜、舒適。

2.休息與活動(dòng)：

肝功能代償者，勞逸結(jié)合；肝功能失代償?shù)牟∪耍P床休息。保證充足休息和睡眠時(shí)間。有腹水病人，應(yīng)幫助其取半臥位，并用軟枕托墊易受壓的部位。（二）心理護(hù)理理解、同情、關(guān)愛(ài)病人，取得配合。（三）皮膚護(hù)理

衣服寬大柔軟、皮膚瘙癢時(shí)用溫水清洗皮膚、防抓傷，定時(shí)更換體位、受壓部位可熱敷、按摩等。（四）飲食護(hù)理

1.原則：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食，嚴(yán)禁飲酒，適當(dāng)攝入脂肪，動(dòng)物脂肪不宜攝入過(guò)多，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。

2食物選擇：

（1）高蛋白：

1～1.5克∕Kg.d。（肝性腦病除外）①高生物效價(jià)動(dòng)物蛋白為主（蛋、奶、魚、雞及瘦肉為主---利于肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平）。

②血氨過(guò)高者（明顯肝損、肝性腦病先兆）應(yīng)限制或禁止蛋白質(zhì)攝入，待病情好轉(zhuǎn)逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，以植物蛋白為主（豆制品--含蛋氨酸和產(chǎn)氨氨基酸少）。

（四）飲食護(hù)理（2）適量脂肪＜50克∕日（保證脂溶性維生素吸收等）。（3）腹水病人，應(yīng)限制鈉鹽＜2克∕日；限制

水?dāng)z入＜1000ml∕日。（4）戒煙酒。（5）多食新鮮蔬菜，但避免刺激性強(qiáng)，粗纖維多和較硬的食物。

（6）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。（五）病情觀察

神志、生命體征、消化道癥狀、出血情況、并發(fā)癥；觀察腹水消長(zhǎng)情況，記錄24小時(shí)出入量。

（六）腹水護(hù)理

1.腹水量少者取平臥位；腹水量大者半臥位。

2.限鹽＜2.0g/日、限水＜1000ml/日。適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味增進(jìn)食欲。腹水減退后，仍需限鈉攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。

3.記錄尿量、24小時(shí)出入量，定期測(cè)量腹圍、體重、觀察腹水消長(zhǎng)情況。

4.遵醫(yī)囑正確用藥：①利尿劑（臨床應(yīng)用最廣泛）常用螺內(nèi)酯、氫氯塞嗪，必要時(shí)呋噻米。利尿體重減少不超過(guò)0.5公斤∕日。②白蛋白（提高血漿膠滲壓）

5.配合腹腔穿刺放液與腹水濃縮回收的治療護(hù)理。腹水濃縮回收療法（頑固