妊娠并發(fā)癥及合并癥

妊娠并發(fā)癥及合并癥目的熟悉可能危及生命的妊娠并發(fā)癥及合并癥妊娠期高血壓疾病妊娠期急性脂肪肝圍產(chǎn)期心肌病制定診斷及治療措施妊娠高血壓疾病發(fā)病率：國(guó)內(nèi)9.4%-10.4%，國(guó)外7%-12%分類(lèi)妊娠期高血壓輕度子癇前期－重度子癇前期—子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓妊娠期高血壓妊娠期首次出現(xiàn)、20周后無(wú)蛋白尿、產(chǎn)后12周恢復(fù)正常的高血壓分類(lèi)包括：發(fā)展為先兆子癇的婦女以前未診斷的慢性高血壓的婦女一過(guò)性的妊娠期高血壓產(chǎn)后方可確診子癇前期妊娠20周后新開(kāi)始的高血壓伴有蛋白尿血壓140/90mmHg蛋白尿（+或0.3g/24h）高血壓和蛋白尿測(cè)定至少間隔6小時(shí)、二次以上全身和/或嚴(yán)重水腫，支持診斷，但不是診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前血壓升高140/90mmHg妊娠期無(wú)明顯加重?zé)o蛋白尿高血壓持續(xù)到產(chǎn)后12周后妊娠期高血壓疾病的高危因素初產(chǎn)婦孕婦年齡過(guò)小或超過(guò)35歲雙胎或多胎既往病史/家族史慢性高血壓慢性腎炎抗磷脂抗體綜合征糖尿病肥胖或營(yíng)養(yǎng)不良眼睛

小動(dòng)脈痙攣

視網(wǎng)膜出血

視乳頭水腫

一過(guò)性的盲點(diǎn)呼吸系統(tǒng)

肺水腫

ARDS肝臟

包膜下出血

肝臟破裂造血系統(tǒng)

HELLP綜合征

DIC中樞神經(jīng)系統(tǒng)

子癇發(fā)作

顱內(nèi)出血

腦血管意外

腦水腫胰腺

缺血性胰腺炎腎臟

急性腎功能衰竭子宮胎盤(pán)循環(huán)

胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）

胎盤(pán)早剝

胎兒受損

胎兒死亡子癇前期－多系統(tǒng)的疾病子癇前期的預(yù)防補(bǔ)鈣似對(duì)危險(xiǎn)因素增加或低鈣飲食的婦女有好處小劑量阿斯匹林（75-81mg/d）輕度子癇前期的處理37周前保守治療觀察進(jìn)展為嚴(yán)重疾病產(chǎn)前監(jiān)測(cè)NST,羊水量的測(cè)量每3周一次超聲檢查每周、或每周二次化驗(yàn)檢查血紅蛋白、血小板尿蛋白、肌酐、尿酸、AST、ALT在37-39周分娩頭痛視力紊亂肺水腫肝功能異常右上腹或上腹部疼痛少尿肌酐上升血栓性血小板減少或溶血尿蛋白≥

2g/24h或隨機(jī)尿蛋白++血壓≥160/110mmHg重度子癇前期的診斷重度子癇前期的處理住院：臥床休息，密切監(jiān)測(cè)治療目標(biāo)預(yù)防抽搐降壓、預(yù)防腦出血提前分娩，權(quán)衡母情況與胎兒成熟的狀況孕婦評(píng)估癥狀評(píng)估頭痛、視力變化、右上腹或上腹疼痛生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，深腱反射每15-60分鐘一次，直至穩(wěn)定監(jiān)測(cè)出入量（必要時(shí)放置foley尿管）注意每小時(shí)尿量<30ml實(shí)驗(yàn)室檢查同輕度子癇前期肝功能、血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿液分析硫酸鎂用于抗抽搐減慢神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹性預(yù)防抽搐降低胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)對(duì)降低血壓無(wú)明顯效果硫酸鎂使用指征傳統(tǒng)用法，輕度及重度子癇前期在臨產(chǎn)時(shí)都使用硫酸鎂對(duì)輕度子癇前期使用硫酸鎂有爭(zhēng)議需治療400名婦女來(lái)預(yù)防一例子癇的抽搐輕度妊娠期高血壓（無(wú)蛋白尿）孕婦，不需使用硫酸鎂硫酸鎂的劑量及監(jiān)測(cè)在15-20min內(nèi)給予4-6g靜脈負(fù)荷量，接以1-2g/h的滴速輸入正常腎功能者毒性少見(jiàn)以下情況需核對(duì)硫酸鎂的水平尿量<30ml/小時(shí)血清肌酐上升發(fā)生有毒性的癥狀硫酸鎂濃度mg/dl正常1.3～2.6治療濃度4～8膝腱反射消失8～10嗜睡10～12呼吸窘迫12～17麻痹15～17心跳驟停30～35拮抗劑是葡萄糖酸鈣1g緩慢（3分鐘以上）靜脈注射重度子癇前期降壓藥物指征血壓160/110mmHg或舒張壓110mmHg或平均動(dòng)脈壓140mmHg拉貝諾爾：a，b受體阻斷劑始量：100mg，po，2次/天最大量：240mg/d副反應(yīng)：頭皮刺痛及嘔吐硝苯地平：鈣離子阻滯劑劑量：10mg口服，3次/天最大量：60mg/24h副反應(yīng)：心悸、頭痛、與硫酸鎂有協(xié)同作用重度子癇前期妊娠終止傾向于陰道分娩剖宮產(chǎn)用于產(chǎn)科指征：羊水過(guò)少、胎盤(pán)早剝等宮頸條件不成熟，不能短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩胎盤(pán)功能減退，胎兒窘迫麻醉硬膜外或全麻產(chǎn)后處理產(chǎn)后常很快地改善產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)抽搐的危險(xiǎn)最大多尿是疾病過(guò)程好轉(zhuǎn)的信號(hào)監(jiān)測(cè)血壓及尿量連續(xù)使用硫酸鎂24-48h，直至病情穩(wěn)定子癇子癇前期患者發(fā)生抽搐病因不清腦水腫、缺血可能是原因血壓常升高，但20%的患者并不高（舒張壓<90mmHg)可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后抽搐的處理避免抽搐時(shí)使用多種藥物開(kāi)放氣道、減少誤吸預(yù)防母親的損傷硫酸鎂控制抽搐抽搐控制后2h可考慮終止妊娠HELLP綜合征重度先兆子癇的不典型表現(xiàn)HELLP首字縮寫(xiě)代表代表

Haemolysis：溶血ElevatedLiverenzymes：肝酶升高LowPlateletssyndrome：血小板減少HELLP的臨床表現(xiàn)極大的變異性常見(jiàn)臨床表現(xiàn)右上腹痛、上腹痛、惡心、嘔吐85%有高血壓診斷時(shí)間2/3在產(chǎn)前，1/3產(chǎn)后孕中期的中間至產(chǎn)后數(shù)日HELLP的化驗(yàn)所見(jiàn)溶血外周血涂片裂片紅細(xì)胞，膽紅素升高肝酶升高AST或ALT>100U/L乳酸脫氫酶（LDH）600U/L血小板減少血小板計(jì)數(shù)<100*109/LHELLP的鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癲溶血性尿毒癥性綜合癥妊娠期急性脂肪肝膽絞痛、膽囊炎肝炎胃食管返流病、胃腸炎、胰腺炎HELLP的處理同子癇前期穩(wěn)定母親：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等評(píng)估胎兒是否受損確定合適的分娩時(shí)間及方式積極治療妊娠期高血壓疾病所有的孕婦在有癥狀或臨產(chǎn)時(shí)都使用硫酸鎂妊娠期急性脂肪肝(AFLP)

發(fā)生率1/7000－16,000妊娠于妊娠晚期發(fā)生：嘔吐、腹痛、厭食、黃疸可進(jìn)展為肝衰、腹水、腎衰和腦病鑒別診斷HELLP、肝炎、毒素引起的肝損傷分娩是最重要的治療部分急性脂肪肝-特點(diǎn)微血管脂肪累積，影響正常肝細(xì)胞的功能大體檢查：小、軟、黃、油膩肝臟組織學(xué)異常是：腫脹的肝細(xì)胞伴中心核及胞漿充滿微血管脂肪，而肝門(mén)周?chē)皇芾?，有少量的肝?xì)胞壞死病因及病理發(fā)生

某些是由于隱性遺傳性線粒體脂肪酸氧化的異常。最常見(jiàn)的是G1528C（E474Q）基因的突變，在長(zhǎng)鏈－3-脫氫－輔酶A－脫氧酶的突變(LCHAD)臨床表現(xiàn)多發(fā)于孕晚期，少數(shù)發(fā)生于孕中期初產(chǎn)、男孩更多見(jiàn)15%為多胎妊娠癥狀可數(shù)日或數(shù)周，包括乏力、厭食、惡心、嘔吐、上腹痛即進(jìn)行性黃疸，某些持續(xù)孕晚期嘔吐為其主要的癥狀臨床表現(xiàn)約一半有高血壓、蛋白尿、水腫提示為子癇前期常有嚴(yán)重的肝功能不良伴低纖維蛋白原血癥、低白蛋白血癥、低膽固醇血癥、凝血時(shí)間延長(zhǎng)高膽紅素血癥常<10mg/dl，ALT中度升高臨床表現(xiàn)超聲敏感性不高，3/11，CT5/10，MRI0/5隨綜合征的加重，明顯常見(jiàn)的有低血糖60%發(fā)生有明顯的肝性腦病，55%有嚴(yán)重的凝血障礙，約50%腎功能受損疾病嚴(yán)重時(shí)常胎死臨床表現(xiàn)不典型病例臨床受累相應(yīng)較輕，實(shí)驗(yàn)室的異常－溶血、血漿纖維蛋白原的減少，表明該病發(fā)生已存在肝受累程度不同肝衰的強(qiáng)度亦不一致，最廣泛受累時(shí)發(fā)生腦病許多輕度病例未注意，常認(rèn)為是先兆子癇臨床表現(xiàn)分娩可阻止肝功能急劇惡化恢復(fù)期1周至10日一過(guò)性的尿崩癥常見(jiàn)，由于血管加壓素的濃度增加所致當(dāng)發(fā)生急性胰腺炎時(shí)，預(yù)后更壞，都有腹水予以支持治療，可完全恢復(fù)臨床表現(xiàn)凝集異常是妊娠脂肪肝突出的變化主要是肝合成減少所致，亦與促凝物的消耗增加有關(guān)幾乎均有低纖維蛋白原血癥，纖維裂介產(chǎn)物增加，D-Dimer增加，偶有嚴(yán)重的血小板減少AFLP的診斷低血糖50%的AFLP發(fā)生AST升高，但常<500IU/L膽紅素升高，但常<5mg/dl凝血酶及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少肝活檢可診斷，但很少需做母兒預(yù)后

過(guò)去母死亡率為75%，現(xiàn)已明顯的好轉(zhuǎn)，研究報(bào)道不一胎兒死亡率過(guò)去為90%,現(xiàn)為15-20%處理可嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒的情況下引產(chǎn)有的推薦剖宮產(chǎn)，若手術(shù)分娩或陰道分娩有陰道撕裂，嚴(yán)重的凝集問(wèn)題增加母危險(xiǎn)，需輸入不等量的FFP、冷沉淀物、全血、RBC、血小板處理

產(chǎn)后可自然消退嚴(yán)重的病例，由于母酸中毒及血濃縮，做出診斷時(shí)胎兒已死，延遲分娩可增加母昏迷、低血糖、腎衰的危險(xiǎn)，也有加重酸中毒、嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)

處理產(chǎn)后肝功能不良開(kāi)始好轉(zhuǎn)，約于一周內(nèi)，需加強(qiáng)支持治療。母死亡：感染、出血、吸入、腎衰、胰腺炎、GI出血、罕見(jiàn)肝移植，由于血管加壓素的增加，可能發(fā)生尿崩癥。總結(jié)孕期可有多種內(nèi)科問(wèn)題存在診斷的關(guān)鍵是有臨床的警惕性、適當(dāng)?shù)幕?yàn)或影像學(xué)的檢查臨床上的挑戰(zhàn)是如何平衡母兒的安全在疑難的病例會(huì)診重要妊娠合并心臟病妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響一、妊娠期：子宮增大、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)變化→需氧及循環(huán)血量↑→血容量、血流動(dòng)力學(xué)變化1、總血容量增加：6周開(kāi)始，32~34周高峰，產(chǎn)后2~6周恢復(fù)正常。2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排除量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音二、分娩期：心臟負(fù)擔(dān)最重血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤(pán)娩出子宮縮小約500