病情危重的判斷

病情危重的判斷郴州市第三人民醫(yī)院谷雄榮對患者進行病情評估的目的包括:

早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?，F(xiàn)象;確定糾正這些異?，F(xiàn)象的適當(dāng)措施;對基礎(chǔ)病因作出診斷。早期發(fā)現(xiàn)具有生命危險的危重病患者,便于醫(yī)務(wù)人員及時采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?以防止病情進一步惡化。很多臨床危險情況若能夠做到早期發(fā)現(xiàn),通過簡單的治療措施(如吸氧、呼吸治療或靜脈輸液)往往可以有效緩解。早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?也可以使醫(yī)務(wù)人員有充分的時間發(fā)現(xiàn)潛在問題,明確導(dǎo)致這些問題的根本原因,并采用針對性治療。很多研究顯示,在心跳呼吸驟停發(fā)生前數(shù)小時,患者常出現(xiàn)生理學(xué)指標(biāo)的明顯異常,提示早期干預(yù)可能避免病情惡化。所以,預(yù)防為主,治療為輔的原則同樣適用于急危重病患者的治療。急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，常見包括“八衰”:1.腦功能衰竭2.循環(huán)衰竭（各種休克）3.呼吸衰竭、ARDS4.心力衰竭5.肝功能衰竭6.腎功能衰竭7.胃腸功能衰竭8.SIRS、MODS、MOF“潛在的危重病”：

來診時貌似“輕癥”，如病人自己步行來診，最后死亡。生命“八征”

1.體溫（T）2.脈搏（P）3.呼吸（R）4.血壓（BP）5.神志（C）6.瞳孔（A）7.尿量（U）8.皮膚粘膜（S）

提示患者病情危重的指標(biāo)

指標(biāo)數(shù)值

血壓收縮壓<90或平均壓<70mmHg心率<50或>140次/min呼吸頻率<8或>30次/min意識狀態(tài)格拉斯哥昏迷評分(GCS)<12少尿<0.5ml/kg/h鈉<120mmol/L或>150mmol/L鉀<2.5mmol/L或>6mmol/LpH<7.2碳酸氫根<18mmol/L護士擔(dān)憂經(jīng)驗豐富的護士*出現(xiàn)任何一種表現(xiàn)均應(yīng)盡快由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行評估病情危重的評估

--“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）提示患者病情危重的指標(biāo)

指標(biāo)數(shù)值

血壓收縮壓<90或平均壓<70mmHg心率<50或>140次/min

呼吸頻率<8或>30次/min意識狀態(tài)格拉斯哥昏迷評分(GCS)<12少尿<0.5ml/kg/h鈉<120mmol/L或>150mmol/L鉀<2.5mmol/L或>6mmol/LpH<7.2碳酸氫根<18mmol/L護士擔(dān)憂經(jīng)驗豐富的護士*出現(xiàn)任何一種表現(xiàn)均應(yīng)盡快由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行評估A.氣道(airway)評估患者是否存在氣道梗阻或患者維持氣道的能力(即氣道完整性)非常重要。視診時需要注意心動過速、呼吸頻數(shù)、大汗、輔助呼吸肌參與呼吸動作、胸腹矛盾呼吸運動及三凹征等。聽診時需要注意有無喘鳴音。氣道評估

(Airwayassessment)顏色意識狀態(tài)胸廓運動輔助呼吸肌運動氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷氣道梗阻的體征打鼾 喘鳴吸氣性呼吸困難

譫妄（低氧）輔助呼吸肌運動胸廓反常呼吸發(fā)紺氣道評估氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化,往往提示代償機制已經(jīng)耗竭,若心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。B.呼吸(breathing)在四大生命體征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。警示：“呼吸急促者死，血氧飽和度持續(xù)不上升的死”呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。B.呼吸(breathing)無論患者是否出現(xiàn)呼吸功能衰竭,呼吸頻數(shù)均表明病情危重。應(yīng)強調(diào)的是最先的感覺是呼吸次數(shù)，然后才能去作其他各項檢查，所以檢測呼吸頻率是判斷病情的先導(dǎo)。呼吸評估氣流運動呼吸頻率呼吸異常程度呼吸節(jié)律改變對吸氧的反應(yīng)缺氧的類型血氣分析B.呼吸(breathing)脈搏氧飽和度雖然是床旁常用的監(jiān)測指標(biāo),但呼吸異常進入晚期時氧飽和度才會明顯降低。提示患者病情危重的指標(biāo)

指標(biāo)數(shù)值

血壓收縮壓<90或平均壓<70mmHg心率<50或>140次/min呼吸頻率<8或>30次/min意識狀態(tài)格拉斯哥昏迷評分(GCS)<12

少尿<0.5ml/kg/h鈉<120mmol/L或>150mmol/L鉀<2.5mmol/L或>6mmol/L

pH<7.2碳酸氫根<18mmol/L護士擔(dān)憂經(jīng)驗豐富的護士*出現(xiàn)任何一種表現(xiàn)均應(yīng)盡快由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行評估C.循環(huán)(circulation)對循環(huán)狀態(tài)的評估不應(yīng)僅重視血壓,而更需要重視組織灌注狀態(tài)。由于代償機制的影響,低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。組織灌注不足的表現(xiàn)包括意識狀態(tài)惡化,皮膚花斑濕冷,毛細血管再充盈時間延長,少尿及代謝性酸中毒。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn),即使沒有血壓下降,仍提示患者病情危重。循環(huán)評估

（Circulationassessment）血壓心率毛細血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量袖套肱動脈SBPDBP低血壓時，袖套式測量血壓已沒有準(zhǔn)確性快速而有效的判斷血壓顳淺動脈下頜面動脈頸動脈肱動脈股動脈腘動脈踝動脈足背動脈橈動脈橈動脈

SBP>80mmHg股動脈

SBP>70mmHg頸總動脈

SBP>60mmHg機體的“假死狀態(tài)”BPHR失血量（占總體血量的%）

1020

304050假死狀態(tài)死亡休克指數(shù)（SI）臨床意義SI＝脈率/收縮壓（mmHg)評估循環(huán)血量（失血量）正常值：0.45～0.5（<1）循環(huán)血量不足↓↓SI>1休克存在失血

SI>1休克存在失血估計：當(dāng)SI＝1丟失約20～30％血容量（1000ml）當(dāng)SI＝2丟失約30～50％血容量（1000～2000ml）交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)評估對于尚未發(fā)生呼吸心跳驟停的患者,因原發(fā)病常伴隨一定的代償反應(yīng),通常表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮。因此,評價其病情嚴(yán)重程度時,需要同時對交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)進行評估,以作為反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)脈細速、心率快、血壓升高呼吸增快出汗、外周濕冷毛細血管再充盈時間延長煩躁不安需要指出的是,瀕臨終末期的患者代償反應(yīng)可能已經(jīng)耗竭,可以表現(xiàn)為心率和呼吸頻率減慢。如果患者已經(jīng)接受了支持治療,則了解支持治療的強度也非常重要。失血量的估計創(chuàng)傷后的失血量常難以估計，尤其在鈍挫傷患者容易低估失血量。失血部位及失血量估計61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml手掌大小傷口500ml隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml失血量的估計特別需要注意的是：嬰幼兒的頭皮血腫時間（小時）

2468102029Hb15g%Hb的真實水平

失血量的估計Hb/HCT并不能及時準(zhǔn)確的反應(yīng)失血量快速有效的判斷HbHb：9–12g%Hb：6–9g%Hb：5g%提示患者病情危重的指標(biāo)

指標(biāo)數(shù)值

血壓收縮壓<90或平均壓<70mmHg心率<50或>140次/min呼吸頻率<8或>30次/min

意識狀態(tài)格拉斯哥昏迷評分(GCS)<12少尿<0.5ml/kg/h鈉<120mmol/L或>150mmol/L鉀<2.5mmol/L或>6mmol/LpH<7.2碳酸氫根<18mmol/L護士擔(dān)憂經(jīng)驗豐富的護士*出現(xiàn)任何一種表現(xiàn)均應(yīng)盡快由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行評估D.意識狀態(tài)(disability)意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。無論上述何種情況,均提示患者病情嚴(yán)重,需要立即進行支持性治療。此時應(yīng)經(jīng)常檢查患者的瞳孔反應(yīng)。凡軀體性疾病，引起意識或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)；神經(jīng)功能障礙瞳孔意識清醒程度(AVPU)A(awake):

清醒V(verbalresponse):

有言語應(yīng)答P(painfulresponse):疼痛刺激有反應(yīng)U(unresponsive):無反應(yīng)格拉斯歌評分（GCS）E.最好眼反應(yīng)4.語言含糊41.無睜眼15.定向力好52.疼痛刺痛眼睛2M.最好的運動反應(yīng)3.語言命令睜眼31.無運動反應(yīng)14.自然睜眼42.疼痛刺激伸直2V.最好語言反應(yīng)3.疼痛刺激屈曲31.無語言反應(yīng)14.逃避疼痛42.無意義的聲音25.疼痛定位53.無意義的語言36.遵囑運動6煩躁不安與呻吟不息煩躁不安應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情篤重的表現(xiàn)，一定要認真對待，詳細檢查，一般應(yīng)請上級醫(yī)師復(fù)查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟。對煩躁不安病人必須上級醫(yī)師親自查看，應(yīng)檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，經(jīng)詳細檢查后，確無明顯原因，可使用安定鎮(zhèn)靜，否則連輸液都無法進行，但需嚴(yán)密觀察病情。但有時用鎮(zhèn)靜劑后引起病人死亡。全身檢查

Exposure初始評估體格檢查的目的在于發(fā)現(xiàn)致命性的生理異常,并確定適當(dāng)?shù)闹С种委煷胧?而二次評估時的體格檢查旨在明確基礎(chǔ)病因,以確定適當(dāng)?shù)尼槍π灾委煛Ｐ枰磸?fù)進行體格檢查,以了解患者對治療的反應(yīng),并及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的體征。提示患者病情危重的臨床表現(xiàn)

及實驗室檢查

系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)心血管心動過速,低血壓,四肢濕冷,皮膚花斑;心動過緩常提示病情進入終末期呼吸呼吸頻數(shù),三凹征,輔助呼吸肌參與呼吸動作,氧飽和度降低;呼吸頻率減慢常提示即將發(fā)生呼吸驟停內(nèi)臟嘔血,鼻胃管引流物呈咖啡色,黑便，黃疸，腹脹腎臟少尿神經(jīng)精神意識惡化，精神混亂，抽搐，煩躁不安與呻吟不息代謝代謝性酸中毒,嚴(yán)重電解質(zhì)異常(特別是嚴(yán)重低鉀血癥和低鈉血癥),嚴(yán)重貧血,血小板缺乏,凝血異常,乳酸升高其他大汗呼叫醫(yī)療急救團隊的標(biāo)準(zhǔn)對患者情況感到擔(dān)心氣道發(fā)生危險,出現(xiàn)喉鳴心率發(fā)生急性改變,<40或>140次/min收縮壓發(fā)生急性改變,