心力衰竭病人的護(hù)理查房模板

心力衰竭護(hù)理查房

——心血管中心謝姣麗

概念

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。

心力衰竭分類按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動(dòng)力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。

（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負(fù)荷過重：a壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。病因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。誘因發(fā)病機(jī)制各種病因

心肌收縮力下降心臟負(fù)擔(dān)增加Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式心肌肥厚二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

急性心力衰竭病因及發(fā)病機(jī)制：

急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。臨床表現(xiàn)最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時(shí)可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)端坐呼吸臨床表現(xiàn)右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴(kuò)大

發(fā)紺肝頸靜脈怒張肝腫大全心衰竭

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。

病人評(píng)估病例導(dǎo)入患者陳xx、男、82歲以“反復(fù)胸悶、氣促1年余，加劇3天”為主訴入院。入院診斷：1、冠心病慢性充血性心力衰竭心功能IV級(jí)2、重度貧血3、2型糖尿病4、慢性支氣管炎急性發(fā)作5、胃次全切除術(shù)現(xiàn)病史：患者緣于入院前1年開始無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，呈胸骨后堵塞憋氣感，陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)3～5分鐘，伴氣促，以活動(dòng)后明顯，經(jīng)體息后可逐漸緩解，但活動(dòng)耐量進(jìn)行性下降，此次于入院前3天上述癥狀加劇，以氣促為主，平靜狀態(tài)下也感氣促。于2011年10月13日擬“冠心病心衰”收住我科。病例導(dǎo)入入院查體：T：36.8℃P：130次/分R：32次/分BP145/83mmHg，神志清楚，精神差，重度貧血外觀，口唇蒼白，呼吸急促，雙下肢中度浮腫。雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及大量干、濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯篜H7.341PO244.6mmHg（85～105）PCO241.8mmHg（35～45）O2SAT76.8%肌鈣蛋白：0.76ng/LBNP:3531ng/L血常規(guī)：WBC11.6×109/LRBC1.16×1012/LHGB49g/L空腹血糖11.5mmol/L餐后2小時(shí)血糖14.93mmol/L

10月14日實(shí)驗(yàn)檢查肌鈣蛋白：1.32ng/L血常規(guī)：WBC6.4×109/LRBC1.5×1012/LHGB57g/L血?dú)夥治觯篜O280.1mmHg、PCO243.1mmHg輔助檢查（10月15日）心電圖示：竇性心動(dòng)過速ST段改變心彩超：1、左房增大2、升主動(dòng)脈增寬3、二尖瓣反流（輕度）4、三尖瓣反流（輕度）5、左室舒張功能減弱。雙肺CT：1、慢性支氣管炎并肺氣腫征象，雙側(cè)胸腔少量積液2、右肺下葉陳舊病灶3、附見肝胰間隙囊性病灶。

入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，病危通知、低鹽低脂糖尿病半流質(zhì)飲食、酒精濕化給氧5L/min、半臥位，心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過速，律齊。留置導(dǎo)尿，引出黃色清晰尿液，指導(dǎo)記錄24小時(shí)尿量。予“頭孢哌酮舒巴坦、丹參川芎嗪、環(huán)磷腺苷、氨溴索”抗炎、改善供血、改善心功、化痰，及對(duì)癥等處理。晚20：00給予輸注紅細(xì)胞懸液2單位。10月18日予停病重通知及心電監(jiān)護(hù)。10月19日病情較穩(wěn)定經(jīng)血液科醫(yī)師會(huì)診后予轉(zhuǎn)往內(nèi)三科進(jìn)一步檢查治療。該病人屬哪類心衰以及可能的誘因有哪些？心功能分幾級(jí)？貧血程度按血紅蛋白濃度的劃分？該病人屬全心衰竭，其中以左心衰為主?？赡艿恼T因有：1、呼吸道感染2、重度貧血3、心律失常4、左房增大貧血程度：輕度（超過90g/L）中度（60~89g/L）重度（30~59g/L）極重度（低于30g/L）心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。心功能分四級(jí)心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。（擺什么體位？）6分鐘步行試驗(yàn)

6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度心功能不全；426～550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

提出相關(guān)護(hù)理問題及護(hù)理措施？（一）氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)

【護(hù)理目標(biāo)】

病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰。【護(hù)理措施】1、協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。4、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等5、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】

病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常?！咀o(hù)理措施】

嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。（三）體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高及水、鈉潴留有關(guān)

【護(hù)理目標(biāo)】水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損?！咀o(hù)理措施】

予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。（四）活動(dòng)無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)。。

【護(hù)理目標(biāo)】病人活動(dòng)耐力增加，能保持最佳活動(dòng)水平。掌握提高活動(dòng)耐力的方法，并樂意執(zhí)