第六章妊娠期監(jiān)護(hù)與護(hù)理管理

第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握產(chǎn)前檢查的時(shí)間及內(nèi)容。2、熟悉孕期的營(yíng)養(yǎng)、合理用藥及衛(wèi)生保健指導(dǎo)。3、了解圍生醫(yī)學(xué)概念及孕產(chǎn)期保健三期管理。一、孕婦監(jiān)護(hù)產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診早孕時(shí)開始妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

首次產(chǎn)前檢查病史一般項(xiàng)目推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、婚育史既往史本次妊娠過(guò)程家族史檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查骨盆量陰道檢查肛門檢查及繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺傳學(xué)檢查等

月日公歷：停經(jīng)月份＞3-3+7

停經(jīng)月份＜3+9+7農(nóng)歷：月份算法同上，+14

預(yù)產(chǎn)期EDC腹部檢查

視：腹形及大小，腹部有無(wú)妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等觸：腹壁肌緊張度、有無(wú)腹直肌分離，羊水多少、子宮肌敏感程度、宮高、腹圍、四步觸診法聽：胎心四步觸診法骨盆測(cè)量

骨盆外測(cè)量

髂棘間徑

髂嵴間徑

骶恥外徑

坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

出口后矢狀徑

恥骨弓角度骨盆內(nèi)測(cè)量

對(duì)角徑

坐骨棘間徑

坐骨切跡寬度髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25-28cm

骶恥外徑

Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm

坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度，正常值為8-9cm

恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

對(duì)角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑。

坐骨棘間徑

Interspinousdiameter兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄陰道檢查應(yīng)在確診早孕時(shí)進(jìn)行，最后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免不必要的陰道檢查。肛門檢查繪制妊娠圖輔助檢查化驗(yàn)檢查B超有死胎、死產(chǎn)史，胎兒畸形史及患遺傳病的病例，應(yīng)做遺傳檢查。（三）復(fù)診見課本49頁(yè)二、孕婦管理（一）圍生醫(yī)學(xué)

圍生醫(yī)學(xué)又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健，也就是研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷與防治的科學(xué)。國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有4種：1.圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)35cm）至產(chǎn)后1周；2.圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周（即胎兒體重≥500g或身長(zhǎng)25cm）至產(chǎn)后4周；3.圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周；4.圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦，我國(guó)采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率。實(shí)行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的三級(jí)管理并推廣使用保健手冊(cè)1、建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)制度。2、通過(guò)孕期檢查，及早發(fā)現(xiàn)和篩查出具有高危因素的孕婦，轉(zhuǎn)高危門診或上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)護(hù)。（三）孕婦的自我監(jiān)測(cè)胎心音計(jì)數(shù)和胎動(dòng)計(jì)數(shù)陰道流血水腫妊娠期高血壓疾病感染癥狀胎膜早破（四）孕期營(yíng)養(yǎng)關(guān)鍵在于所進(jìn)食物應(yīng)保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素和維生素其中微量元素有鐵,鈣,鋅,碘,硒,鉀等維生素有水溶性（維生素B族、C）和脂溶性（維生素A、D、E、K）（五）孕期合理用藥用藥原則：能用一種藥物就避免聯(lián)合用藥能用療效肯定的老藥就避免使用尚難確定對(duì)胎兒有不良影響的新藥能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物若病情所需，在妊娠早期應(yīng)用了對(duì)胚胎、胎兒有害的致畸藥，應(yīng)先終止妊娠妊娠藥物危險(xiǎn)性分級(jí)：FDA的5個(gè)級(jí)別,在妊娠前12周，以不用C、D、X級(jí)藥物為好（六）健康指導(dǎo)衣著與個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)與休息胎教乳房的自我護(hù)理性生活指導(dǎo)分娩前的準(zhǔn)備分娩先兆的判斷第二節(jié)評(píng)估胎兒健康的技術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測(cè)方法。2、熟悉胎盤功能的檢查及胎兒成熟度的檢查。3、熟悉胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期：婦檢、B型超聲檢查、超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期：1.宮高、腹圍、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心、B超2.羊膜鏡檢查3.胎兒心電圖4.胎兒電子監(jiān)測(cè)

（一）胎動(dòng)計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)胎動(dòng)是自我監(jiān)護(hù)胎兒情況變化的一種手段。當(dāng)缺氧嚴(yán)重時(shí)，胎動(dòng)則逐漸減弱，次數(shù)減少。孕婦可在妊娠30周開始，每天早、午、晚各計(jì)數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，將3次胎動(dòng)數(shù)的總和乘4，即為12小時(shí)的胎動(dòng)數(shù)。在30次或以上，反映胎兒情況良好，如下降至10次以下，多數(shù)胎兒有宮內(nèi)缺氧，需及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。（二）聽胎心＜120次/分或＞160次/分為異常

（三）胎兒電子監(jiān)測(cè)

1）胎心率的監(jiān)測(cè):

①胎心率基線（正常FHR：120-160bpm）無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮，10分鐘以上FHR的平均值；心搏次數(shù)：心動(dòng)過(guò)速(FHR>160bpm)心動(dòng)過(guò)緩（FHR<120bpm)FHR變異：FHR的周期性波動(dòng)，包括：

擺動(dòng)振幅：FHR上下擺動(dòng)波的高度（正常10-25bpm）

擺動(dòng)頻率：1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)（正?！?次）

基線擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失

②一過(guò)性胎心率變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，隨后又回復(fù)到基線水平。

無(wú)變化

加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)；

減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢。早期減速變異減速晚期減速早期減速變異減速晚期減速

①無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（Nonstresstest，NST):

正常：至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時(shí)間>15秒;

異常：胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速②縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：縮